撮影現場の雰囲気

　今回は、ドラマがどんなふうに撮影されていったかをお話しますね。

　まず最初に、以前にお話しましたように、私のところに町医者とはどんなものかとか、親から子供へと診療所を継承するにあたって、どのようなことを感じたかなどの質問から始まりました。そういった質問を通じて、おそらく「町医者」のイメージ作りをされたのだと思います。
　そして演出の方と美術の方が渡邉医院に来られ、祖父の時代から使っているカルテ台や器械棚、机などを参考のために写真を撮っていかれました。また、渡邉医院で最も古い「肛門科」の看板や、診察室や薬棚など診察室なども撮影されました。
　また、実際に使っているカルテ用紙や問診表なども参考にされていました。

　ドラマの中での佐々木蔵之介の診療所も町家で、そして昔ながらの診療所をイメージされているようでした。

　実際の撮影現場で、それらのセットを美術の方が見せて下さいました。
　昔ながらの時代劇に出てきそうな薬棚や診察室。また、レトロ風の薬袋なども内服用と外用薬様に分けて作ってありました。また、「肛門科」の看板を参考に「柿木医院」の看板も作ってありました。
　渡邉医院で使っている古きカルテ台や器械棚、そして看板が役に立ったようです。
　ドラマの診察室は少し小さい感じですが、いい雰囲気を出していました。もしドラマを観られるときはチャックしてみて下さいね。
　このように、いろんなものを、実際のものを参考にして、ドラマのイメージにあったセットを美術の方々が作っていくんだなあと思います。

　さて、実際の撮影ですが、やはり待ち時間が長いです。本番の撮影が始まるまで何回も何回もチェックしていきます。
　まず、演出のスタッフの方が、本番時の俳優さんがいる位置にスタンバイして、光の当たり具合、影の出来具合をまずチェックします。ある程度準備をしてから、今度は実際に俳優の方がスタンバイします。そして光の当たり具合や影の付き具合、そして光の柔らかさ等本当に細かくチェックされていきます
　ライトを少しずらしてみたり、そのために反射板などを動かしたり、布などで光の柔らかさを出したり、本当にとことんこだわって光と影を出しているんだなあと感じました。

　居間で空吉（佐々木蔵之介さん）と娘の京（藤野涼子さん）と会話するシーンでは、空吉が居間に入ってくるシーンを空吉だけで何回か撮影。居間に座って京と会話するシーンも、まずは京の方から空吉の撮影、そして、次は空吉の方から京を撮影。そのたびに光の当たり具合、影の出来具合などを細かくチェックしての撮影。そして全体だけでなく手元だけの撮影。
　一つのシーンを撮るのも、1回だけではなく、何回も何回も取り直してそのたびに光の当たり具合のチェック。
　気の遠くなる作業を、それぞれの専門職の技術を駆使して撮影していきます。そうして撮影した細切れの映像を、最終的にはあたかも一連の撮影の様に途切れがわからないように違和感のない映像に編集していく。凄い仕事です。

　また風呂上がりのイメージを出すために、メイク担当の方が、空吉の髪の毛をスプレーで濡らしていく。そのスプレーの中身もただの水ではないようなふんいきでした。

　邪魔にならないように見ているのですが、どんどん撮影に入り込んでいってしまいました。

　また撮影の際も、その場でどんどん変わっていきます。立って話をする場面が座っての撮影になったり。その場その場での状況に合わせて、最もいい状況を作り上げて撮影していくんだなあと感じました。その時は俳優さんの意見も取り入れられていました。

　さて、今回、医療指導をするにあたって台本をいただきました。

　医療シーンでは、台本では倒れている人の治療をするシーンでは、その内容はほんの数行しか書かれていません。その台本を元に、どのような病名にしたらいいか、倒れている人をどのような姿勢で診察して、そしてどのように処置をしていくかなどを指導していくことになります。
　台本の行間を考えていかなければなりません。その時にはやはりもう一度救急に関しての本を調べたりして間違いのないように伝えなければなりません。ドラマを観ている方に違和感のないようにしなければなりません。緊張します。

　少しでも撮影現場の雰囲気が伝わればと思いますがどうでしょう？

　11月後半から12月頭にかけての撮影。とても楽しい、そして勉強になる経験をさせていただきました。

　またこのような経験が出来ればいいなあと思います。できれば春夏バージョンが企画、撮影になればいいなと思います。またその時は撮影風景などをお話しますね！

ドラマの撮影に関わって。

以前、佐々木蔵之介さんが町者の役で主演するドラマ、「ミヤコが京都にやって来た！」というドラマの医療指導を、ひょんなことからすることになったというお話をしました。

　1月10日、日曜日の深夜0時25分スタートの全6話です。秋から冬にかけての京都を紹介するドラマだそうです。評判が良ければ春夏バージョンも考えてられるようです。

　少しですが、私もかかわったドラマなので、好評で、春夏バージョンができればいいなあと思っています。

　さて、今回はその時の撮影で感じたことなどを少しお話しようと思います。

「ミヤコが京都にやって来た！」のホームページがアップされています。まずはどんな内容のドラマ化を少し紹介しようと思います。

　ドラマのホームページには次の様に紹介してあります。

　「京都で暮らす独り身男の元へ…突然、娘がやって来た！
　昔ながらの町並みが残る京都で、小さな開業医を営む柿木空吉(佐々木蔵之介)
もっぱら往診が専門。腕利きの医者でありながら…
　患者のお宅へ診察したついでに、買い物から枯れた盆栽の手入れまで御用聞きさながら、何でも引き受けてしまう人情派。
　そんなある日、空吉のもとへ離婚以来12年間一度も連絡を取っていなかった娘のミヤコ(藤野涼子)が現れる。最後に会ったミヤコは８歳…
　今、目の前にいるミヤコは二十歳になった、まばゆい成人の女性。
突然、京都にやって来た娘に動揺を隠せない空吉。
　そんな父の想いとは別に…ミヤコはしばらく京都にいると宣言。
ミヤコが京都へ来た目的とは…?　ミヤコが抱える知られざる秘密とは…？
12年ぶりの再会に、ぎこちなさを抱える父と娘が、美しい京都の町や人情深い人々との触れ合いを通じて、少しずつ心が通じ合ってゆくのです。
　全6話でお送りするハートウォーミングな人情ドラマ。」

と、あらすじがアップされています。

　以前、真矢みき主演の「捜査地図の女」というドラマで、実家の診療所のロケ地として渡邉医院が使われたことがありました。その時のお話を以前しました。いつもと違う世界の事なので、撮影現場を見ているのは、とても新鮮で面白いです。また、今回は医療指導という立場も加わり、以前のロケ地として渡邉医院が使われた時とは違って、一緒にドラマを作っているんだという気持ちも湧いてきました。
　脚本家、演出、監督、俳優さん方、また、撮影の際のセットを作ったりする美術の方、衣装の方、そしてカメラマンや照明さん方などの撮影に関わる人たちなど多くの人たちと一緒になって作り上げていく。それぞれがそれぞれの専門技術をフルに発揮することでいいドラマが出来るのだと思います。このことは私たち医療にもつながるものがあります。

　医療に関しても私一人では、渡邉医院で患者さんを診察し、治療していくことはできません。看護師さんや看護助手さん、そして事務のスタッフ。さらに宿直してくれているバイトの人たちのみんなの力があってこそ成り立ちます。その一人一人の持っている力が十分に発揮されることで良い医療を患者さんに提供できる。ドラマの制作とどこか似ています。

このようなことを、今回のドラマにおいて医療指導をした際に感じたことです。

次回は、実際の撮影がどのように行われていたかをお話したいと思います。

2021年　新年明けましておめでとうございます。

　新年明けましておめでとうございます。2021年丑年が始まりました。

　去年1年間、新型コロナウイルスの感染拡大の中私たちの生活は大きく変わってしまいました。まだまだ収束が見えないコロナ禍の中、新しい年を迎えることになりました。

　今も続く新型コロナウイルスの感染は、これまで国が進めてきた医療提供体制改革や公衆衛生政策、そして保健政策など様々な問題点を明らかにしてきたと思います。

　例えば、公立・公的医療機関に関しては、感染症病床の6割は公的病院が担っており、重要な役割を果たしています。しかし、国は地域医療構想の実現のために公立・公的医療機関の再編・統合を進めようとしています。新型コロナウイルスのような感染症など、民間医療機関では十分に対応できない医療を公的医療機関は提供し、国民の命を守るという大切な役割があります。それを今の国の改革では削減し縮小しようとしています。

　また、私たち市民の最も近くにあって、感染症対策を展開するべき自治体の公衆衛生政策は、1994年の保健所法の廃止以降脆弱化しています。京都市においても、以前は行政区ごとのにあった保健所が廃止され、中央に集約され、どんどん行政が市民から離れてしまっています。

　さらに、医療保険制度では、後期高齢者の窓口負担の2割化が進められています。また、高すぎる国保料を払えず、経済的理由で医療が受けられなくなっている患者さんもいます。誰もが必要な時に必要な医療を受けられる、そんな日本の皆保険制度、フリーアクセスが新型コロナウイルスの感染を今の状態に押しとどめていることは明らかです。これまで私たち国民の健康と命を守り続けてきた国民皆保険制度を崩そうとする国の政策にはしっかりと意見を述べ、対抗していかなければなりません。そして私たちの手で、今以上に充実したものにしていかなければなりません。

　また、医療だけでなく、これまで進められてきた新自由主義改革によってもたらされた雇用の破壊の現状も新型コロナウイルスが明らかにしました。そして新型コロナウイルスの感染拡大が非正規労働者を中心に重くのしかかってきます。

　今回の新型コロナウイルスの感染拡大は、医療・福祉、雇用以外にも様々な問題が浮き彫りにしてきました。
　私達は、これまで進められてきた社会保障の削減政策を止め、新しい福祉国家を求め、社会保障の充実を追求していく1年以しなければなりません。

　今、私たちの本質、生き方が問われています。
　全ての人たちが持つ最強の優しさで全てを包み込む、そんな思いを皆さんと共に持ち続けていきたいと思います。

　今年1年、よろしくお願いいたします。

　　2021年1月1日

　　　　　　渡邉医院　　　　　　渡邉　賢治

 

Twitterでの相談、利用してくださいね！

　今日は12月25日。クリスマスです。皆さんMary　Christmas！！

　皆さんはどうお過ごしですか？今年は新型コロナウイルスの感染拡大もあって、自宅での家族だけでのパーティで楽しんでおられる方が多いのではないかと思います。

　クリスマスの思い出、たくさんあるのではないかと思います。今年は特別なクリスマス。何か思い出になることがあればいいですね。

　こんな日に、何か心和む話題はないかなあと考えるのですが、なかなかありません。少し寂しい日常です。

　さて、渡邉医院も12月29日で仕事納めです。なんとなく、外来の診療をしていても、年末を迎えているような、そんな雰囲気があります。
　久しぶりに受診され、年越しに備えて軟膏が欲しいとか、何時もの内服薬がなくなると困るので処方してくださいとか、年越しのためにスーパーや市場に年末年始の買い出しに行くような、そんな雰囲気もあります。

　いつも思うのですが、渡邉医院は12月29にが最終で、新年は1月5日からの仕事始め。たった1週間のお休みなのですが、すごく長い休みが来るような、そんな雰囲気が患者さんの中にもあるような気がします。
　何か緊急なことがあった場合の連絡先などは医院の留守電に毎年入れています。何かあればすぐに連絡を取れる体制は整えているので安心して欲しいなあと思います。
　また今年の新型コロナウイルスの感染拡大もあって、なかなか医療機関に受診するのに迷われる患者さんもいらっしゃいます。とてもよくわかります。そういった患者さんにとって、お尻の病気で心配なこと、不安なことがあればTwitterでの相談ができるようにもしました。
　多くの方がTwitterでの相談をされます。Twitterで相談だけの患者さんもいます。実際に診察をしていないので、正確かどうかはわかりませんがこれまでの相談に対しては適切に相談にのれているようです。例えば、「肛門が急に腫れてすごく痛い。」という相談がありました。Twitterでのやり取りで、肛門周囲膿瘍であると判断、直ぐに医療機関に受診して診てもらってほしい、そして切開して膿を出してもらってほしいと返事すると、その方はさっそく医療機関に受診され、切開して排膿してもらい楽になられました。その報告もTwitterでしてくださいます。

　意外とTwitterでの相談も捨てたもんではありません。

　また、なかなか肛門の病気を相談することが難しいことがあります。誰に相談したらいいのかわからないといった方もいます。自分一人でだれにも相談することもできずに悩んでいる方も大勢いらっしゃると思います。Twitterでの相談によって、「安心しました。」とか、「肛門科に行く勇気が出ました。」などというお返事をもらうと、嬉しくなります。

　もっと多くの方が遠慮なくTwitterでの相談を利用してもらい、一人で悩むことなく安心していただければいいなあと思います。
　自分の悩みは自分だけの悩みではありません。みんなの悩みだと思います。皆同じ悩みを抱いています。

　一人で悩んでいる方は是非Twitterでの相談を利用してみて下さいね。

　今日はクリスマス。Twitterでの相談をしていることを紹介して、私からのクリスマスプレゼントにしたいと思います。

内痔核の脱出のパターンで治療法が決まる。

　　先日、Twitterでもお話しましたが、「ジオンの注射で治しましょうと言われた。」といって受診された患者さんがいました。でも診察してみると、ジオンの注射では治らない、適応の無い内痔核でした。

　このジオンによる四段階注射法での痔核硬化療法（ALTA療法）の適応の有無を判断することが大切になってくるのですが、なかなかこの診断をする際に間違って診断されることもあるようです。

　ALTA療法の適応は、脱出する内痔核となっています。この脱出の診断が難しいようです。

　排便時に内痔核が脱出する際にいろんなパターンで脱出してきます。一つのパターンではありません。この内痔核の脱出が全ての患者さんが同じような状態であるのであれば、脱出してくる内痔核にすべてALTA療法を行えばいいということになります。でも決してそうではありません。いくつかパターンを挙げてALTA療法の適応があるかどうかをお話します。

　まず、このことを考えるのには肛門がどのようになっているかを知る必要があります。

　肛門の外側（肛門縁）から約2～3㎝ほど皮膚の部分があります。この皮膚の部分を肛門上皮と言います。そしてその奥が直腸になります。肛門上皮と直腸の境目を歯状線といいます。内痔核はこの歯状線の直上の直腸粘膜の部分にある静脈叢が鬱血した静脈瘤のことを言います。この内痔核が排便時に脱出する（肛門の外に出てくる）様になるのを第Ⅲ度の内痔核と言います。この脱出してくる内痔核がALTA療法の適応となります。

　ただ、この内痔核が脱出してくる際の脱出の仕方に色々パターンがあります。

一つ目のパターン

　一つ目は、内痔核だけが排便時に脱出しくるパターンです。

　このパターンは多くはありません。肛門上皮の部分にできるのを外痔核と言います。大抵は内痔核が脱出してくる際は外痔核成分も一緒に脱出してきます。
　この内痔核だけが脱出してくるパターンはそう多くはないのですが、このパターの内痔核にはALTA療法が良く効きます。このパターンの場合は、脱出した内痔核を診ると、肛門上皮の部分はなく、内痔核が発生する直腸の粘膜だけが脱出しています。出たり戻したりするので、粘膜は赤くなっていて出血しやすそうな内痔核になっています。ですから症状としても痛みはなく、出血が主の症状になります。

二つ目のパターン

　二つ目は直腸の粘膜の部分の内痔核の脱出が主で、肛門上皮の外痔核成分が少し一緒に脱出してくるパターンです。やはり内痔核が脱出してくるパターンは粘膜部分の内痔核だけが脱出してくるのではなく、外痔核成分と一緒に脱出してくるパターンが多いです。その外痔核成分の脱出の具合によってALTA療法の適応になるかどうかが決まってきます。
　粘膜部分の内痔核の脱出が主で外痔核成分が少ない場合も、ALTA療法の適応になります。内痔核に対して四段階で注射することで内痔核が奥に引き込まれていきます。この時に一緒に外痔核成分も肛門の中に引き込まれることで脱出してこなくなります。
　診察すると、粘膜部分の赤くなった内痔核が主で、肛門上皮の皮膚の部分が少しあるといった感じです。

三つめのパターン

　三つ目は、外痔核成分が大きな内痔核の脱出です。この場合は、外痔核成分の大きさにもよりますが、やはりALTA療法の適応ではなく、痔核根治術の適応になることが多いです。
　症状としては、出血はあまりなく、内痔核が脱出したり戻したりすることで外痔核成分の肛門上皮に傷がつくことで痛みが出ることがあります。
　この場合は、赤くなった粘膜部分よりは、肛門上皮の皮膚の部分が多いといった感じです。

四つ目のパターン

　四つ目のパターンは、外痔核成分がほとんどを占める内痔核の脱出です。
　肛門上皮の部分の腫脹が強く、内痔核部分は少ないパターンです。この場合は肛門上皮の部分の腫脹が主で、粘膜部分はあまり見られません。これを内痔核と言っていいかわかりません。この場合は肛門上皮部分の腫脹が強い外痔核といったほうがいいかと思います。
　症状としては出血はあまりなく、脱出したり戻したりすることで、肛門上皮部分に傷がつくと痛みが出てきます。この場合はALTA療法の適応はありません。痔核根治術による治療が必要となります。

　このように排便時に内痔核が脱出すると言ってもいろんなパターンがあります。

　ALTA療法の適応の有無を判断する際に最も大事なことは、肛門上皮の部分の腫脹、外痔核成分がどの程度占めているかです。外痔核成分の占めている割合が多いとALTA療法の適応ではなく、痔核根治術の適応となっていきます。

　明らかに粘膜部分の脱出が多い場合はALTA療法の適応になります。反対に外痔核成分が多い場合は痔核根治術の適応になります。
　ALTA療法か痔核根治術かを迷い判断が難しいのが粘膜部分の脱出と外痔核成分の脱出が同じ程度の場合や、粘膜部分の脱出が主だが、外痔核成分の腫脹もやや多いなあといった場合です。この時はやはりALTA療法と痔核根治術のメリット、デメリットをお話して患者さんと一緒に適応を決めていく必要があると思います。

肛門科で最も怖い病気、肛門周囲膿瘍からの壊疽性筋膜炎！

　12月も後少し、残すところ1週間になりました。渡邉医院も12月29日が年内最後の診療となります。

　大分昔のことになりますが、年末で今でも覚えている患者さんがいます。その患者さんは重症の肛門周囲膿瘍の患者さんでした。
　年末に受診されて、診察したところ、肛門の後方、6時の方向に原因があり、膿瘍が左右に広がってくるタイプの肛門周囲膿瘍でした。肛門周囲膿瘍ですので、直ぐに局所麻酔をして切開して排膿をしました。次の日に受診してもらうと、膿瘍はさらに左右の前方に広がっていました。それに対して再度切開創を広げ対処しました。十分な切開で排膿できたため、その後は炎症は治まってきましたが、年末年始診療所に受診していただき、治療をする必要がありました。記憶に残る肛門周囲膿瘍でした。
　また最近も同様の肛門周囲膿瘍を発症した患者さんが受診されました。初診の際は、肛門の後方から左前方に広がる肛門周囲膿瘍でした。かなり腫れていたのですぐに切開排膿を行いました。2時間程度病室で休んでもらい痛みが軽減し、出血もなかったので、帰宅してもらいました。次の日受診してもらうと、今度は後方から右側前方にまで強い発赤と腫脹を認めました。先ほどお話した患者さんと同じように急激に膿瘍が広がっていました。
　こういった場合は小さな切開創では十分に排膿できないのと、このように急激に膿瘍が広がる場合は嫌気性菌の混合感染の場合が多いので、かなり大きく、前方から後ろまで10㎝以上の切開を行いました。切開創を見ると、組織が黒く一部壊死に陥ていました。また、原因である後方には示指が根元まで入るぐらいの膿瘍腔を形成していました。
　この2回目の切開によって次の日には肛門から臀部にかけての赤く腫れた炎症もスッと治まってきていました。私は心の中で「本当に良かった！」と思いました。患者さんもよく頑張って下さったと思います。
　十分な切開を行い十分に排膿が出来、周囲の炎症が治まってくるともう安心です。

　ではなぜこのようになったかですが、いずれの患者さんも肝臓の機能が悪いこと、そして糖尿病の基礎疾患を持っていることが急速な炎症から膿瘍が広がっていったと思います。

　やはり肛門周囲膿瘍を診た時は、十分に排膿できるように大きく切開することが必要ですし、場合によっては硬く炎症を起こしている部分まで大きく切開するということが必要だと考えます。

　今回なぜこのような話をしたかというと、肛門の病気で命にかかわる可能性がある怖い、そして重篤な病気が肛門周囲膿瘍から起きることがあるからです。それが「壊疽性筋膜炎」です。

　壊疽性筋膜炎は、肛門周囲膿瘍や痔瘻、外傷、尿路感染がきっかけとなって、陰部や肛門周囲に急速に広範囲に炎症が進行して発症し、急激な悪化をたどる感染症です。
　陰部や肛門周囲に生じた壊疽性筋膜炎は「フルニエ症候群」とも呼ばれています。発症する患者さんの半数は糖尿病の人に発症します。年齢的には50歳から70歳代に多く見られ、男性と女性の比率は25対1とやはり圧倒的に男性に多く発症します。このことは、肛門周囲膿瘍や痔瘻が男性に多くみられることと一致します。

　壊疽性筋膜炎の症状は、全身の症状と局所の症状とがあります。

全身の症状

　全身の症状では、やはり38℃以上の熱発。そしてそのための吐き気。そして関節痛や筋肉痛などの症状が出ます。また全身の倦怠感もあります。言ってみればインフルエンザに感染した時のような症状です。ですから肛門の痛い症状と熱や倦怠感は別だと思ってしまう患者さんもいます。
　また炎症が急速に進んでいくので、進行すると血圧が下がったりショック状態に陥ることもあります。また炎症が広がることで敗血症や多臓器不全を起こし、急速に命にかかわる状態になってしまうこともあります。

局所の症状

　局所の症状は、やはり肛門周囲膿瘍と同様に、肛門周囲の腫れ、赤く腫れる、またその部分を触ると痛みが強い。また、壊疽性筋膜炎なので、皮膚が黒く壊死になっている。また、ガスを発生することがあるので、腫れているん部分などを触るとプチプチという捻髪音が聞こえ触った感じもプチプチした患者や、雪を握ったような触覚があります。このようにガスを発生する状態になるとかなり重症化していることを示します。
　こういった症状が肛門周囲だけでなく、腹部にまで広がっていくこともあります。
　このように炎症が肛門周囲だけでなく広がっていく原因は、細菌感染が皮下組織の筋膜まで達します。筋膜は全身を覆っているので、筋膜を通って全身に感染が広がっていってしまうためです。

原因は細菌感染

　感染の主な原因菌はA群β溶連菌で、ほかに黄色ブドウ球菌、大腸菌などがあります。
　これら好気性菌に嫌気性菌が混合感染すると壊疽性筋膜炎に繋がり重症化していきます。
　したがって肛門周囲膿瘍は多くの原因菌は好気性菌の大腸菌ですが、そこに嫌気性菌が混合感染することがあり、このことから肛門周囲膿瘍から壊疽性筋膜炎につながる可能性が高くなります。

　ただ、たいていの場合は肛門周囲膿瘍で治まりますが、最初にお話したように、肝機能障害があったり糖尿病であったり、感染に弱い基礎疾患を持っている患者さんの場合はリスクが高くなり注意が必要です。

治療

　治療は、先ほどお話したように十分な、大きな切開を行い、膿瘍をしっかり出すことが大事です。そして嫌気性菌の関与の可能性もあるため、大きく切開して傷に十分な空気がいくようにする必要があります。また壊疽性筋膜炎の場合は壊死にいたった組織も徹底的に切除していく必要があります。

全身の治療

　また、敗血症になったり、細菌性のショック状態に陥ることがあるので、全身に対しての治療も必要になってくることがあります。また肝機能が悪かったり、糖尿病があるのであればその基礎となる疾患の治療を十分に行うことも大切です。

　今回は怖い話をしましたが、肛門周囲膿瘍が壊疽性筋膜炎に重篤化することもあるため、やはり肛門に痛みがある場合は、我慢せずにできるだけ早く肛門科を受診する必要があります。また肝機能障害や糖尿病がある場合はその基礎疾患の治療も必要になります。

　今、新型コロナウイルスの感染が拡大して、収束が見えない中、熱発した患者さんはまずはかかりつけ医に電話連絡して相談するということになっています。でも、肛門が腫れ、肛門の痛みを伴いまた、熱発している場合は迷わず肛門科に連絡して相談してくださいね。

局所麻酔で手術ができる強み。

　今回は局所麻酔で手術ができることの有用性、そして強みに関してお話したいと思います。

　さて、渡邉医院では、肛門の手術の際は1％塩酸プロカインによる局所麻酔で手術しています。局所麻酔で手術をしているということも妊婦さんの手術が可能にしていると思います。全身麻酔や腰椎麻酔での手術ではなく、局所麻酔での手術が可能であることは大事なことだと思います。

　以前にもお話しましたが、妊娠中も局所麻酔での手術は可能です。手術の際は必要で最小限の局所麻酔で行います。

　さて、血栓性外痔核の場合は、血栓を摘出する部分だけの麻酔で十分に手術が可能です。したがって少量の局所麻酔でも手術が可能になるようにしっかり麻酔をすることが出来ます。ただ、内痔核の場合は痛みだけでなく、肛門の括約筋の緊張をとり、十分に肛門を広げて内痔核の根元までしっかり観察できるように麻酔をします。肛門の表面を全周麻酔した後、括約筋にも全周麻酔します。ですから割としっかりと麻酔の量を使います。ただ、妊婦さんの場合は、内痔核の手術をする部分だけの麻酔で手術をすることもあります。

　局所麻酔で手術ができるということはとても大事なことだと思います。外科医にとって局所麻酔で手術ができることは強みになります。

　例えば妊娠中だけでなく、基礎疾患をもっている患者さんで、なかなか全身麻酔や腰椎麻酔を行うことが難しい、リスクを伴う患者さんに対して、局所麻酔での手術は有効だと考えます。
　また、全身麻酔や腰椎麻酔を行う場合は、食事が摂れない禁食の時期があります。このことはいつも内服している薬も一定期間内服できないことになります。したがって、何時も内服している薬と同様の効果にある薬を注射剤として投与する必要があります。このいつもと違うことをしなければならないことがやはり患者さんや医師に負担をかけることになります
　渡邉医院では午後からの手術になるため、朝食はいつもと同じ様に摂ってもらいます。また、何時も内服している内服薬も朝はしっかり飲んでもらいます。
　昼食は、局所麻酔ですが、麻酔中や手術中に気分が悪くなり、嘔吐した場合に、胃の中にものがあると吐物が気管に入ったりすると困るので、昼食は摂らずに局所麻酔、手術をします。ただ昼に内服しなければならない内服薬がある場合は、内服薬だけは飲んでもらいます。
　局所麻酔なので、約1時間もすると麻酔は切れます。麻酔が切れた後は通常通りに飲んだり食べたりすることが可能になります。また、肛門の手術なので、食事には制限がありません。昼食は少し遅れることにはなりますが、麻酔、手術のために禁飲食の期間は短くて済みます。また、術後もすぐに歩行可能で、渡邉医院では術後は歩いて自室まで戻ってもらっています。
　このように、局所麻酔での手術は基礎疾患のある患者さんに対しても行うことが出来たり、極端に日常の生活を崩すことなく、通常通りの生活を術後直ぐに行うことが出来ます。

　局所麻酔を行う際には、その副作用に注意すること、そして副作用が生じたときにすぐに対応できる体制をとっておくこと、また、局所麻酔で手術が行えるように十分に痛みをとるだけでなく、肛門の手術では括約筋の緊張をとり、十分に手術ができる視野をとるように麻酔することが必要です。そして、そのことは十分に可能です。このことをふまえた上で局所麻酔での手術のメリットは、術後も通常通りの生活が術後直ぐにできること、そして基礎疾患があり、全身麻酔や腰椎麻酔などが難しい患者さんや妊娠中の患者さんの手術を可能にするということです。

　局所麻酔で手術できるということは、私達医師にとってとても大切ですし、また強みにもなると思います。

排便時以外に肛門がズキンと痛む！

　最近、「排便時ではない時にも肛門がズキンと痛くなる。」という症状で受診された患者さんがいました。

　肛門の痛みはとても難しいです。肛門の病気以外でも肛門が痛くなることがあります。
　例えば、腰の具合が悪い方は、特に座っているときに肛門が痛くなります。これは肛門の神経は腰からくるからです。腰の具合が悪いと足が痛くなるのと同じで、腰の具合が悪いことで肛門が痛くなることがあります。特に座っているときに痛みが出るのは、立っている時よりも、座っているときの方が腰に負担が来るからです。こういった場合は、腰の具合を良くすることも大切です。また、神経による痛みなどもあります。
　このように肛門の病気以外で肛門に痛みの出る場合は、整形外科の医師に診てもらったり、場合によってはペインクリニックといって、痛みをとる診療科を受診する必要があることもあります。でも、まずは肛門の病気が無いかを診察して、肛門の病気があればまずそれを治していく必要があります。
　肛門の病気をしっかり治しても、痛みが持続する場合など、腰の具合はどうか、神経の痛みではないかと考えていかなければなりません。
　また、肛門の痛みに関して調べている先生によれば、精神的なストレスなどでも肛門の痛みが出ることもあるそうです
　肛門の病気が無く、肛門の痛みを訴える人の中には、ストレスチェックをするとストレスを多く抱えている患者さんがいるそうです。こういったストレスを持ったうえで、さらに肛門が痛いと、やはり悪循環に陥ってしまいます。
　その先生によると、いろんな悩みや、不満を聞いてあげることでも肛門の痛みが軽減するとのことです。じっくり患者さんの話を聞いてあげることはとても大切なことなんだと思いますが、なかなか日常の診療の中、なかなか十分な時間をとって患者さんの話を聞くことは少し難しいです。でもできるだけ聞いてあげるように努力する必要はあります。

　さて話を最初に戻しますね。

　「排便時ではない時にも肛門がズキンと痛くなる。」と訴える患者さんに、それまでの肛門の具合を聞いてみました。これまで排便時の痛みはなかったか？排便時に出血したことはなかったか？を聞いてみました。そうすると、患者さんは、これまで出血することがあったこと。そして出血した時は痛みが伴っていたことを話してくれました。

　おそらく裂肛（切れ痔）だったと思います。便の状態で排便時に痛みがあって、出血するのはやはり裂肛が一番考えられます。そして裂肛は、痛みによって内肛門括約筋の緊張が強くなっていきます。すなわち肛門の締まりが強くなっていくということです。肛門の緊張が強くなると、肛門に傷がついていなくても、肛門が締まるということそのものが痛みの原因になります。

　肛門の手術をする際に、渡邉医院では局所麻酔で手術をします。局所麻酔なので、約1時間すると麻酔は切れてきます。この時に傷の痛みだけでなく、麻酔が切れて肛門が締まってくることも痛みの原因になります。ですから肛門の手術の場合、局所麻酔が完全に切れたほうが痛みは楽になります。これも肛門痛みが、肛門の締まり、緊張に関係することを意味します。

　もう一つ、今この寒い時期に洗浄便座で洗浄する際に、温水で洗うと肛門は痛くなりません。でも水で洗うと肛門は凄く痛くなります。これは、冷たい水が肛門に当たることで、肛門が締まる、括約筋の緊張が強くなり、そしてそのことでさらに肛門の血流が悪くなることで痛みが出ます。

　このように肛門の痛みは肛門に何の病気が無くてもしまりが強い、強く締まることでも出ることがあります。

　さて、今回の患者さんを診察してみると、やはり肛門の締まり、緊張が強かったです。これまで繰り返していた裂肛によって肛門の緊張が強くなったのだと考えます。また話を聞くと、「長時間、車を運転していた時にも痛みが出た」ということでした。長時間の運転によって鬱血した肛門を解消しようと肛門が締まり、括約筋の緊張が強いため、強く肛門が締まること、」そしてそのことで血流が悪くなることで痛みが出たのだと考えます。

　では治療ですが、患者さんに痛みの出る理由をお話します。肛門が痛くなる原因がわかることで、患者さんはとても安心されます。肛門がとても痛かったのに医療機関を受診して、「肛門に以上は無い。」と言われると、「どうして！」と思いが強くなります。原因がわかることだけでも良くなっていくと思います。
　患者さんに肛門が痛くなる理由をお話した後、治療法です。要は肛門の緊張をとればいいということです。まずは軟膏を肛門の表面い塗ってもらいます。
　表面を塗ると、軟膏なので滑りが良くなります。そうしたうえで、少し指を肛門雄中に入れてもらいます。人差し指の第一関節ぐらいでいいです。そうすると、肛門の緊張が取れます。言ってみれば柔軟体操に似ています。潤滑油を付けて緊張をとるといった感じです。これを1日2回、朝晩してもらいます。
　また温めてあげると、肛門の緊張も取れ、血流もよくなります。ゆっくり入浴して肛門を温めてあげるのも有効です。また寒い時期、腰にホカロンのような携帯カイロなどを当てて温めてあげるのもいいと思います。くれぐれも直接当てないで下さいね。火傷してしまいます。

　このようにしまりが強くなった肛門の緊張をとってあげると、痛みは良くなっていきます。

　肛門の痛みが出るときは、試してみて下さい。

「福袋鍋　中身はなんでしょう！」のレシピを紹介します。

　さて、1月のレシピの取りを務めるのは「福袋鍋　中身はなんでしょう？」のレシピです。

　お正月といえば各お店が出す福袋。中に何が入っているのかわからないけど、値段よりも高い品物が入っている。でも中身は何かわからない。そのドキドキ感がいいのかもしれませんね。気に入ったものが入っていると、「やった～！」。そうでなくても、「お正月だし運試し。」みたいな感じでいいのかなあと思います。人気のお店の福袋はあっという間に売れてしまいますよね。この福袋を楽しみにしている方も多いと思います。

　コロナ禍のなかで、この福袋。どんな形で私たちの前に現れて、楽しみを与えてくれるのか、そのことも楽しみです。きっと奇抜な方法での福袋なんかもでてくるかもしれませんね。ネットでの福袋購入もありますよね。でも本来は多くの人たちが集まって、ワイワイしているのがいいのですが。テレビなどのニュースで、福袋の中にを交換する若者の光景を放映していることもありましたよね。

　コロナ禍ですが、福袋運試しの意味でも買ってみるのも楽しいですね。

　さて、今回はうす揚げの中にいろんな食材を入れてのお鍋です。皆で作って中身は何かを考えながら食べるのいも楽しいですよね。レシピ以外の食材を入れてみるのもいいのかなあと思います。色々試してみて下さい。

　渡邉家では春巻きの具材がいろんなものが入っています。金平ごぼうの残りが入っていたり、ソーセージだったり。またチーズが入っていたりもします。ソーセージが入っている春巻きが当たると、私としては「やった～！」と言う感じです。

　今、ふと思い出したのですが、昔「巨人の星」という野球漫画がありました。その中で、「闇鍋」を食べるというシーンがありました。鍋の中に何でもかんでも入れて（漫画では食べれないものまでは行っていましたが）部屋を真っ暗にして、何をとったのかわからないようにして、とりあえず箸で取ったものは口に入れる、そんな感じのシーンでした。面白いのは面白いですが、これはチョットと思いますが・・・

　さて、今回のレシピ何が当たるか楽しみながら食べて下さいね！

「福袋鍋　中身はなんでしょう！」

＊うす揚げの上に箸を転がし半分に切って袋状に開いて具を詰め爪楊枝で止めます。すまし汁で煮て水菜を入れます。具はお好みのものを入れてください。

もちチーズ（すべて巾着２個分）上左から

餅　　　　　　　　　１個
スライスチーズ　　　１枚
プチトマト　　　　　２個

さつまいも
栗きんとん　　　　　５０g
　ゆでさつま芋でも焼き芋でも
黒豆煮　　　　　　　５０g

牡蠣
牡蠣　　　　　　　　２個
ほうれん草（ゆで）　４０ｇ

卵　下の写真の左から
卵　　　　小さめ２個

お煮しめ
お煮しめの具　各１個
鶏ひき肉　　　　同量

里芋
里芋（ゆで）　　２個

「お手軽鶏鍋」のレシピを紹介します。

　1月のレシピは「あったかお鍋」をテーマに紹介しています。

　昨日今日と寒気が押し寄せ、グッと寒い日が続いています。昨日夜家に帰ってきた時、「明日は雪がつもるのかなあ？」と思うほど冷え込んでいました。朝起きてカーテンを開けると、雪は積もってはいませんでした。でも京都の北の方では積もっている地域もあったようです。今日と市内も、天気予報では雪だるま☃マークがついていました。

　これからこんな寒い日が続きます。そんな時はやっぱりお鍋で身も心もあったまるのがいいなあと思います。

　また、お鍋では、食物繊維も摂ることが出来ます。生野菜だと結構量があっても食物繊維の量としてはそれ程摂れません。でもお鍋にすると、野菜もしんなりして食物繊維がたっぷり摂れます。また、キノコ類などもお鍋に入れるとこれもまた便秘には有効です。肛門科的にはお鍋は良いと思います。

　今回紹介するお鍋の中には、えのきだけやもやし等便のもとになるものがたっぷり入っています。是非作ってみて下さいね。

　今年も後少しで大晦日。それまでにクリスマスもありますが、例年と違った過ごし方、楽しみ方を考えていかなければなりませんね。我慢の年末年始ですが、その中でも何か楽しいことを見つけて、過ごしていきたいなあと思います。今年もあと少し、ラストスパートでいきますね。

「お手軽鶏鍋」

エネルギー　約２５０kcal　たんぱく質　　２２ｇ　食物繊維　　７g

鶏鍋（2人分）材料

★鶏モモ肉　　　　　1枚
★竹の子の水煮　　小1袋
★えのきだけ　　　小1袋
★もやし　　　　　　1袋
★豆苗　　　　　　　1袋
★白きくらげ　　　　適宜
★クコの実　　　　　　
サラダチキンのゆで汁
塩胡椒
ポン酢やラー油　

サラダチキンの作り方

• ①たっぷりの水に塩胡椒した鶏肉を入れ沸騰してから12分加熱して火を止める。
• ②ふたをして冷めるまで置いておく

• ＊サラダチキンを作っていれば、ほとんど包丁も使わずに作れるお鍋です。

• 鶏鍋の作り方
• ①サラダチキンのゆで汁に★を入れ、塩胡椒で味を整える。
• ②お好みでポン酢をつけたり、ラー油をかけてください。

管理栄養士さんから一言

豆苗
　えんどう豆を発芽させた豆苗は「豆」と「緑黄色野菜」の両方の栄養を持ち、βカロテン、ビタミンB群、C、E、K、食物繊維などを豊富に含んでいます。