「お手軽鶏鍋」のレシピを紹介します。

　1月のレシピは「あったかお鍋」をテーマに紹介しています。

　昨日今日と寒気が押し寄せ、グッと寒い日が続いています。昨日夜家に帰ってきた時、「明日は雪がつもるのかなあ？」と思うほど冷え込んでいました。朝起きてカーテンを開けると、雪は積もってはいませんでした。でも京都の北の方では積もっている地域もあったようです。今日と市内も、天気予報では雪だるま☃マークがついていました。

　これからこんな寒い日が続きます。そんな時はやっぱりお鍋で身も心もあったまるのがいいなあと思います。

　また、お鍋では、食物繊維も摂ることが出来ます。生野菜だと結構量があっても食物繊維の量としてはそれ程摂れません。でもお鍋にすると、野菜もしんなりして食物繊維がたっぷり摂れます。また、キノコ類などもお鍋に入れるとこれもまた便秘には有効です。肛門科的にはお鍋は良いと思います。

　今回紹介するお鍋の中には、えのきだけやもやし等便のもとになるものがたっぷり入っています。是非作ってみて下さいね。

　今年も後少しで大晦日。それまでにクリスマスもありますが、例年と違った過ごし方、楽しみ方を考えていかなければなりませんね。我慢の年末年始ですが、その中でも何か楽しいことを見つけて、過ごしていきたいなあと思います。今年もあと少し、ラストスパートでいきますね。

「お手軽鶏鍋」

エネルギー　約２５０kcal　たんぱく質　　２２ｇ　食物繊維　　７g

鶏鍋（2人分）材料

★鶏モモ肉　　　　　1枚
★竹の子の水煮　　小1袋
★えのきだけ　　　小1袋
★もやし　　　　　　1袋
★豆苗　　　　　　　1袋
★白きくらげ　　　　適宜
★クコの実　　　　　　
サラダチキンのゆで汁
塩胡椒
ポン酢やラー油　

サラダチキンの作り方

• ①たっぷりの水に塩胡椒した鶏肉を入れ沸騰してから12分加熱して火を止める。
• ②ふたをして冷めるまで置いておく

• ＊サラダチキンを作っていれば、ほとんど包丁も使わずに作れるお鍋です。

• 鶏鍋の作り方
• ①サラダチキンのゆで汁に★を入れ、塩胡椒で味を整える。
• ②お好みでポン酢をつけたり、ラー油をかけてください。

管理栄養士さんから一言

豆苗
　えんどう豆を発芽させた豆苗は「豆」と「緑黄色野菜」の両方の栄養を持ち、βカロテン、ビタミンB群、C、E、K、食物繊維などを豊富に含んでいます。

 

「あずきの洋風鍋」のレシピを紹介します。

　渡邉医院は今年も例年と同じように、12月29日が仕事納めです。後2週間になりました。今日は急に寒くなったのも影響したのか、昨日今日と大勢の患者さんが受診されました。

　寒さだけでなく、今年中に治してしまおうと思われるのかもしれません。それもいい受診のきっかけになると思います。なかなか肛門科、敷居がまだまだ高いようで、何かのきっかけがないと受診しにくい方もいらっしゃるようです。「今年のうちに治してしまおう！」これもいいきっかけだと思います。お尻の具合で悩まれている方、不安のある方は是非受診して下さいね。今年の手術は12月25日までは行っています。

　さて、1月のレシピは「あったかお鍋」をテーマにしています。
　今日は「あずきの洋風鍋」のレシピを紹介します。
　「あずき」というとどちらかた「甘い」の印象があります。お鍋になるのかなあと疑問が浮かびます。また、「あずきのお鍋」どんな味になるんだろうと興味もあります。もう一つ、「あずき」ってやっぱり和風じゃないの？という感覚もあります。どう洋風にしていくのかが楽しみです。レシピをチョッと見てみると、オリーブオイルでニンニクを炒めるところから始まります。もうすでに洋風です。どんなお鍋になるか作ってみて下さいね。

　ではそろそろレシピを紹介しますね。

「あずきの洋風鍋」

１人分　エネルギー　約３００kcal　たんぱく質　１２g　食物繊維　　１１g

あずきの洋風鍋（2人分）材料

★ベーコン　　　　　　　2枚
★玉ねぎ　　　　　　　１／４個
★じゃがいも　　　　　　１個
★マッシュルーム　　　　６個
★カリフラワー　　　一口大４つ
◇ゆであずき（甘くない）１００g
◇ゆでブロッコリー　　一口大４つ
にんにく　　　　　　　　２個
オリーブオイル　　　　大さじ１
コンソメ　　　　　　　　適宜
塩胡椒

＊甘くないあずき料理です。

①鍋にオリーブオイル・にんにくを入れ香りが出るまでゆっくり炒める。
②★を入れて炒め、コンソメとひたひたの水を入れて軟らかくなるまで煮る。③◇を足してさっと煮る。
④塩胡椒で味を整える。

管理栄養士さんから一言

あずき

　あずきは炭水化物が多い豆です。食物繊維・たんぱく質・鉄分・ビタミンB群・カリウム・ポリフェノールなどを豊富に含み、便秘解消・疲労回復・貧血予防・高血圧予防など様々な効果が期待できます。

「サニーレタスしゃぶしゃぶ」のレシピを紹介します。

　今日の朝、とても綺麗な朝焼けでした。
地下鉄の階段を上って地上に。地上に上がると、美しい朝焼けの中に御所の木々。思わず写真を撮ってしまいました。御所の来た西門の木々は、四季折々素敵に変化していきます。その変化を彩るのが、朝焼けであったり空の雲。空の変化、それと雲の流れ。木々たちを引き立てています。

　きょうからグッと冷え込んできました。夜は少し雪がちらつきました。本格的な冬の到来だなあと思います。今年も後2週間あまり。有意義な年末にしたいものです。

　さて、1月のレシピは、「あったかお鍋」をテーマに紹介しています。グッと冷え込んでくるこれからの季節。温かいお鍋は心も体も温かくしてくれますね。

　今回は「サニーレタスしゃぶしゃぶ」のレシピを紹介します。
　今回お鍋の中に入れるもずく。もずくっていろんな食べ方があって、美味しいですよね。酢の物もいいですし、お味噌汁の具としてもなかなかいいですよ。私は好きです。もずくのお味噌汁だけでもご飯が食べれそうです。また、たまに行く沖縄料理屋さんには、メニューの中に、もずくの天ぷらがあります。少しもっちりした食感。天つゆでもいいですし、お塩で食べるのもいいです。また、肛門科的には便通を良くしてくれます。海藻類は便の量を増やしてくれます。生野菜を摂るよりも海藻類の方が便の量を増やしてくれます。そんなことを考えると、今回の「サニーレタスしゃぶしゃぶ」便の調整にもいいなあと思います。

　ではレシピを紹介します。

「サニーレタスしゃぶしゃぶ」

エネルギー　約２５０kcal　たんぱく質　　２０ｇ　食物繊維　　　２g

サニーレタスしゃぶしゃぶ（2人前）材料

★豚しゃぶしゃぶ用　200g
★もずく（味なし）　　1袋
★サニーレタス　　　小1袋
めんつゆ　　　　　　　適宜
ポン酢やラー油　

＊包丁も使わずに作れるお鍋です。

　鍋にめんつゆ、水、もずくを入れ火にかける。沸いてきたら豚肉・レタスを
しゃぶしゃぶしお好みでポン酢をつけたり、ラー油をかけてください。

管理栄養士さんから一言

サニーレタス

　普段よく使うレタスに比べてβカロテンは約１０倍含まれ、カリウムも
ビタミンⅭも多く含まれています。加熱することでたくさん食べられます。
また、βカロテンは油と相性がよく、カリウムは水に溶けやすいので汁まで食べる調理法が向いています。

「ふろふき大根」のレシピを紹介します。

　第一弾で「白みそシチュー」のレシピを紹介しました。そのレシピの材料の中に「ふろふき大根」がありました。「あっ！ふろふき大根のレシピを先に紹介しなければいけなかった！」と思い慌てて紹介しています。
　そこで、今回は「ふろふき大根」のレシピを紹介しようと思います。

　で、またまた疑問が出てきました。それは「ふろふき」って何？です。そこでいつもの様に調べてみました。

　「ふろふき大根」を漢字で書くと「風呂吹大根」と書くそうです。「風呂？」、「吹く？」。益々わからなくなります。

　さらに調べると、江戸時代に書かれた書物のなかに、伊勢地方では熱い蒸し風呂が好まれており、垢を採るときに、ふうふうと息を吹きかけたそうで、その様子が、熱い大根をふうふうと息を吹きかけて食べるのに似ているということで、「風呂吹大根」と呼ばれるようになったとのことです。

　また他の説には、漆職人が冬になると漆の乾きが悪くなり、困っていました。そこにある僧侶が来て、大根のゆで汁で風呂（作業場）に切りを吹いて乾かすとよいと教えられ、試してみると効果があった。そしてその茹でるときに使った大根を「風呂を吹いた大根」として近所に配り、皆に喜ばれたというのもあるそうです。

　さらに、大根は体に良く、安くてリーズナブルなため、「不老富貴」の意味からとったという説もあるそうです。

　ということで、そろそろレシピを紹介しますね。

「ふろふき大根」

材料（1個分）

淀大根　　　　　　1個
だしパック　　　　1個
塩　　　　　　　　少々
酒　　　　　　　大さじ２

作り方

• ①淀大根は皮を厚めにむき水から軟らかくなるまでゆでる。
• ②だしパックで濃い目のだしを取り①を煮る。

 

献立例

ふろふき大根
赤魚の西京焼き
かぶらとゆずの甘酢漬け
サラダ

管理栄養士さんから一言

淀大根・聖護院大根
京都で生まれた丸い大根で京野菜の1つです。
青首大根に比べて水分が多く肉質は柔らかく・煮崩れしにくいのが特徴で、大根の苦さや臭みがないので生でもおいしいですが煮物によく使われます。
厚くむいた皮もきんぴらにするとおいしいですし、葉は緑黄色野菜です。

「白みそシチュー」のレシピを紹介します。

　今年も後20日間で終わってしまいます。12月に入ってさらに月日の経つのが早くなった感じがします。
　来週に入るとグッと冷え込む予報です。温かくして過ごしていきたいと思います。
　寒い時に食べたくなるのがお鍋です。野菜も摂れ、肛門科的にも便の調子が良くなるのでいいなあと思います。
　1月のレシピは管理栄養士さんがいろんなお鍋のレシピを考えて下さいました。1月のレシピのテーマは「あったかお鍋」で紹介していきますね。

　管理栄養士さんからこんなメールをいただきました。

「この時期になってもクリスマスソングもイルミネーションも少なく２週間後にはクリスマス、３週間ちょっとでお正月とは思えない今年の師走です。
　いつもと違うけれどできること・違うからこそできることを見つけて楽しみたいと思います。
　今回は『お鍋』にしました。
　年末年始で外出も控えると冬のおうちごはん＝お鍋の登場回数も増えるかと思います。 おせちのアレンジからでも作れるもの、白みそで洋風にしたもの、包丁も使わず作れるもの、ぜんざい・小豆粥で定番のあずきをおかずにしたものなど含めて和やかな食卓が囲めればと願いを込めました。
　恒例の百貨店の福袋もネット販売が主流になるようでお鍋の中で福袋を作っています。
「笑う門には福来る」笑うことで免疫も上がるし、楽しく食べることで栄養の吸収もよくなるそうです。こんな時だからこそ笑って過ごしたいと思います。」

ということで、そろそろレシピを紹介しますね。
　まず第一弾は「白みそシチュー」です。

「白みそシチュー」

エネルギー　約４００kcal　たんぱく質　　２５ｇ　食物繊維　　　１１g
シチューのみ
エネルギー　約３００kcal　たんぱく質　　２０ｇ　食物繊維　　　4.5g

• ●白みそシチュー
• ●ブロッコリーと小豆のサラダ

＊ブロッコリー・ゆで小豆・玉ねぎをフレンチドレッシングで和えます。

白みそシチュー（2人分）

材料

★鶏モモ肉　　　　　1枚
★里芋　　　　　　　２個
★ふろふき大根　　　2個
★マッシュルーム　　２個　　　　　　
白みそ　　　　　大さじ２
牛乳　　　　　　５０ｃｃ
小麦粉　　　　　小さじ２
だし汁　

作り方

• ①だし汁で★を軟らかく煮る。
• ②軟らかくなれば白みそを溶き、牛乳で溶いた小麦粉でとろみをつける。

＊好みでアスパラガスなどをのせる。

管理栄養士さんから一言

白みそ
　お雑煮でお馴染みの白味噌ですが、乳製品とも相性がよく洋風にも使えます。　発酵食品で乳酸菌を豊富に含んでおり、たんぱく質・ビタミンB6・C・D・鉄・カルシウム・マグネシウムのほかアミノ酸（GABA）なども含まれています。
　GABAは神経伝達物質として脳細胞の代謝機能を高める働きも期待されています。

妊娠中の痛い肛門の病気と手術

　12月も2週目に入りました。ひょんなことから医療指導を引き受けた、佐々木蔵之介さんが町医者の役として主演する「ミヤコが京都にやって来た！」の撮影もクランクアップ。ホッとしているところです。1月からの放映を楽しみにしています。

　さて、今日は妊娠中の肛門の病気にに関してお話したいと思います。

　まず最初に、妊娠中は何も治療できないと思っている方が多いと思いますが、妊娠中も大抵の治療が出来ます。外用薬だけでなく、手術も可能です。その時の肛門の病状などによって、妊娠中もしっかり治療することが出来ます。まずはこの点は安心してくださいね。

　妊娠中に急に痛くなる病気があります。大きく三つです。それは、血栓性外痔核と内痔核に血栓が詰まって脱出したままになる嵌頓痔核、そして裂肛です。

　裂肛に関しては、やはり妊娠中はどうしても便秘になりやすい傾向にあります。お腹の中の赤ちゃんが大きくなって腸管などを圧迫することや、妊娠中の女性ホルモンの関係などが原因で便秘傾向になります。これに関しては以前お話したので、そちらを参考にしていただければと思います。裂肛の原因はやはり便秘になって、便が硬くなることにあります。これに対しては酸化マグネシウムなどの緩下剤を内服して柔らかく便が出るように調整すると裂肛は良くなっていきます。緩下剤も妊娠中は飲まない方がいい下剤もありますが、酸化マグネシウムは、妊娠中も問題なく内服することが出来ます。心配することなく酸化マグネシウムを内服して便を柔らかくすることで裂肛は良くなります。

　血栓性外痔核と嵌頓痔核ですが、妊娠中はどうしても血栓ができやすくなります。これも女性ホルモンの影響もあります。出産時の出血に対して血が止まりやすいように体が対応していきます。血が止まりやすいようになるということは、血小板がくっ付き易くなって血栓ができやすくなるということに繋がります。また妊娠中は便秘傾向になりやすいというこの二つの要因が重なって血栓性外痔核や嵌頓痔核になりやすくなります。というのも、血栓ができやすい状態の中、便秘で強く排便時に頑張る。このことで血栓が詰まりやすくなります。肛門の外側の静脈叢に血栓が詰まると血栓性外痔核に、内痔核に血栓が詰まると嵌頓痔核になります。いずれも急に痛みがでる病気です。

　ただ、血栓性外痔核も嵌頓痔核も妊娠中も手術が可能です。ただ、嵌頓痔核の場合は基本的には内痔核の手術です。内痔核の根部の動脈を縛って切除しなければなりません。ここから動脈の出血を起こすことが嵌頓痔核の場合はあります。そのことをしっかり認識しておく必要があります。

　血栓性外痔核の場合は詰まっている血栓を取り除くだけです。したがって動脈を縛る部分がありません。ですから、手術中にしっかり止血処置を行っておけば、術後の出血はまずありません。もし出血があったとしても、血栓性外痔核の手術でできる傷のほとんどは肛門の外側にできます。ですから、内痔核の手術の術後に起きることがある動脈からの出血はありません。また術後は1時間程度病室で休んでもらってからもう一度傷を診てから帰宅してもらっています。
　この1時間後の出血が無ければ、まずは術後止血処置が必要な出血はしません。こういった意味から血栓性外痔核は妊娠中でも手術が可能です。
　嵌頓痔核の場合は内痔核の根元の動脈からの出血があります。これまで渡邉医院で痔核根治術をした際役1％ですが動脈からの出血があり、止血術をしています。ただ、これまで妊娠中に痔核根治術を行った患者さんの中には、この1％の動脈からの出血は起きたことは有りません。
　この理由として考えられるのは、まずは妊娠中ということで血が止まりやすい状態になっているということが考えられます。血小板がくっ付き易くなって血栓ができやすくなるということはやはり術後の出血も抑えてくれるのだと思います。また血栓がつまり炎症を起こしているため、より止血しやすい状態になっている。このようなことが内痔核の根部を縛った動脈からの出血が無い要因だと考えています。
　でも動脈からの出血が起きる可能性もあります。そのことを患者さんにもしっかり理解してしていただき、出血があった場合は早急に連絡してもらい診察できる体制をとってもらうようにしています。私を含め、スタッフは皆このことを理解しています。内痔核の手術を行っている以上、何時動脈からの出血が起きるかわかりません。常にその場合に対応できる体制をとっています。その点は安心していただければと思います。

　血栓性外痔核や嵌頓痔核。急に痛みが出るとても辛い病気です。妊娠中も我慢することなく、受診して下さい。そしてその時の状況に応じて手術などをしてしっかり治していきましょう。

新型コロナウイルス感染拡大で見直しが迫られる医療政策 Part5

　今回で5回目、最終回になります。

 皆保険体制、フリーアクセス保障の大切さ

 　コロナ以前の医師政策は国が医師コントロールの手段を握り、医師数や医師の働き方さえ構造改革政治に従属させることをねらったものでした。外来医師の開業規制と並行して国が着々と準備してきたのが「かかりつけ医登録制」です。あらかじめ患者をかかりつけ医に登録させ、専門科受診や入院はかかりつけ医を通して行わせる仕組みであり、フリーアクセスと自由開業の制限を兼ね合わせるものでした。
　また厚生労働省は少なくとも、2020年２月18 日の医療計画の見直しに関する検討会時点では、地域医療構想と同様の発想で外来医療機関を「かかりつけ医」と「医療資源を重点的に活用する医療機関」に二分し、各々の必要数を定める制度創設に着手していました。それらの前提にもフリーアクセスの制限や包括払い化の意図がありました。

　当時、 日本医師会の横倉義武会長は 4月28 日、日本が諸外国に比べて感染者や死亡者数が少ない理由を、医療従事者の努力に加え、国民皆保険制度ならではの医療へのアクセスの良さ、人口 1000 人当たりの急性期病床数の多さがあると述べました。
　この指摘どおり、日本の皆保険体制は単にすべての人が公的な医療保険制度に加入しているだけでなく、皆医療保障、すなわち、必要なとき、必要なだけの医療を保障する仕組みであり、そのことが新型コロナウイルス感染症拡大防止に有効に機能しているものと考えられます。
　即ち感染症拡大を前に、フリーアクセスを前提とした日本の国民皆保険制度の優位性・有効性はあらためて明らかにされたと考えられます。

　厚生労働省も国民健康保険制度における資格証明書が交付された被保険者についても、帰国者・接触者外来においては現物給付を認める旨を通知しました。それ自体は不十分ですが、感染症防止にとっての医療へのアクセスを保障することの重要性を国自身が認めたものといえます。

  新型コロナウイルス感染症を経ても変わらない国政策

　今後、フリーアクセスを認めているから感染症拡大において医療機関が混乱するとか、あるいは公に任せているから PCR検査が進まない。保健所の仕事を民間企業に委託すれば良い、といったような主張が遅かれ早かれ出されないとも限りません。国の政策動向を注視する必要があります。

　この間、新型コロナウイルス感染症の拡大下において、国から放たれた改革方針のうち、経済財政運営と改革の基本方針 2020（骨太方針 2020）には既にその傾向が見てとれます。 骨太方針では、新型コロナウイルス感染症に対応する入院医療や検査体制の強化を打ち出す一方、コロナ以前に策定した 2018、2019年の骨太方針のうち、とりわけ社会保障分野について「着実に進める」と述べ、これまでの医療政策に変更はないとの立場を表明しています。その上で、「新たな日常」や「新しい生活様式」という言葉を頻用し、新型コロナウイルス感染症を梃に従来からの政策目標の実現が目指されています。

 　このように、社会保障分野においては2018年、2019年の骨太方針を着実に進めるといっていることから考えると、2020年の骨太方針に医療提供体制の強化とあるが、新型コロナウイルス感染拡大に対しての強化であり、国が、これまでの医療提供体制改革を新型コロナウイルスの感染拡大を経験して、もう一度見直し強化するものではないとみれます。
　病床・人材の確保とありますが、新たに病床を増やしたり、医師数を増やすのではなく、今ある病床や医師をやりくりして強化するというものではないかと考えます。今後国の打ち出してくる具体的な内容に対して注視が必要です。

　私たちはこのような状況の中にいるからこそ、コロナ後の医療・社会保障制度の在り方の基盤として、公的な社会保障でこの国に暮らすすべての人の生命と健康を守る国、新しい福祉国家をつくる構想が極めて重要となっています。
　協会と心ある研究者の方々によって作り上げた「社会保障基本法 2011」は、健康に生きる権利は人間の尊厳に値する生活保障の基本であり、「国は医療保障の他、公衆衛生、食の安全、就業環境の安全、居住環境の整備・保全などへの十分な責務を果たさねばならない」と明確に謳っています。
　コロナ後の世界と日本の国の姿を見据え、私たち医師団体が問われている課題は大きいと言えます。

防疫だけでなく多様な視点から政策を考える必要性

　コロナ禍は人々の心を脅かし、その思想・行動にも負の影響を与えています。「自粛警察」と呼ばれる恫喝行為が拡大する様は、関東大震災時の自警団をも想起させます。一方、 感染者に対する誹謗・中傷、県境をまたいで従事する人たちやその子どもたちへの差別、医療従事者への差別等はウイルス感染同様、あるいはそれ以上の社会的脅威と言わなければなりません。
　コロナ以前から日本では差別や優生思想の台頭が問題となってきました。生活保護バッシング、終末期医療の否定、障害者差別、とりわけ在日コリアや中国系の人たちに対する排外主義の高まりが社会問題化する中で、日本はコロナ禍に見舞われました。
　社会的不安が増大すると排外主義が強まるのは歴史の常であり、これからも続く新興感染症とのたたかいはこうした潮流との闘いでもあります。

　コロナ対策を「防疫の観点から捉えるだけでなく、政治的・経済的・思想的・文化的な視点から同時並行で捉えること」が、国や自治体のみならず、私たち自身にも求められています。

　今私たちは、新型コロナウイルスの感染拡大の中、私たち自身の本質、生き方が問われています。国や自治体も同様です。国や自治体が出してくる政策に、国や自治体の本質が問われています。私たちがまわりの人々を優しさで包み込む、思いやりを持ち続けて生きていけるかが問われています。
　新型コロナウイルス感染拡大以上に私たちの心の中に潜む「人々の心を蝕むウイルス」の感染拡大が広がっている中、新型コロナウイルス、「人々の心を蝕むウイルス」のいずれに対しても打ち勝たなければなりません。

新型コロナウイルス感染拡大で見直しが迫られる医療政策Part4

　今回は4回目です。

無効化した地域医療構想と医療計画における基準病床数

　2019 年秋、医療界を騒然とさせたのは厚生労働省による再編・統合を求める 424の公立・公的医療機関名の公表問題でした。これは全都道府県が策定した地域医療構想 （2016 年）の達成に向け、まずは公がコントロールしやすい公立・公的病院に「身の振り方」を決めさせようとするものでした。
　このことに対して、医療界や自治体は厳しく批判しました。しかし、それにもかかわらず、国は今日に至るまで方針撤回することは有りませんでした。それどころか、2020 年 1 月 17日に「公立・公的医療機関等の具体的対応方針の再検証等について」という通知を都道府県知事宛に発出しました。。精査した再編統合を求める公立・公的医療機関リストと民間医療機関リストまで添えて、都道府県に対し、対象医療機関に対する再編・統合への働きかけを迫りました。
　しかし、地域医療構想における「必要病床数」は、国が過去のレセプトデータから取り出した数字を使い、一律の計算式で弾き出した「医療需要推計」に基づくものに過ぎません。即ちパンデミックを想定しない病床数です。コロナ以後の世界において、もはや地域医療構想は無効化したといえます。さらに地域医療構想の本体である都道府県が6年に一度策定する医療計画も見直しが必要です。
　全国一律の計算式で算出させられる基準病床数においては、感染症病床についても人口比に応じて、一律に病床数が定められています。
　京都府の感染症病床は38 床、結核と合わせても188 床に過ぎません。一方の感染症法は、指定感染症に感染した患者の例外なき隔離を定めています。
　そのため不足は当然起こるべくして起こりました。その結果、本来は感染症患者の受け入れを想定していなかった一般病床における患者受け入れがなし崩し的に行われました。 今や、コロナ以前の医療需要推計、必要病床数、基準病床数はすべて無効になったと指摘しなければなりません。少なくとも医療計画上の感染症病床の配置基準や一般病床の指定基準の見直しは急務です。

  医療提供者改革も白紙にすべき

 　医師政策も同様です。国は全都道府県に医師確保計画を策定させました。 同計画は医師偏在指標、診療所医師については外来医師偏在指標を用いて、全ての都道府県と二次医療圏を「医師多数区域」「医師少数区域」「どちらでもない区域」に色分けし、多数区域における他区域からの医師確保や開業の規制を行うことで、地域間の医師数を「フラット化」し、一人当たり医療費の地域差を解消する仕組みづくりです。
　医師の数が多いから医療費がかさむという発想です。しかし、偏在指標に使われた医療需要も地域医療構想と同様の手法で導き出されており、その点だけでも無効であると言えます。 新型コロナウイルス感染症は医療現場のマンパワー不足を露呈させました。
　感染拡大で危惧される「医療崩壊」とは、陽性者の増加に対し、受け入れる病院・病床、そして医師・看護師ら医療スタッフが不足し、対応不能となる事態を指します。 新興感染症の危機と隣あわせであるにもかかわらず、それが現実となったときの備えがなされていなかった。そればかりか効率性だけを重視し、一貫して病床数・医療スタッフ数を抑制し続けてきたことの結果が医療崩壊の危機をもたらしました。
　感染症病床を持たない病院でも、勤務医やスタッフが未知の診療に従事してきました。地域の開業医も防御する具体的手段を何ら与えられることもないまま、新型コロナウイルス感染症疑いの患者を受け入れ、PCR 検査につなぐ役割を担ってきました。その一方で通常の入院・外来患者が激減して、経営危機がおこりました。
　2020年上半期（1月～6月）までの医療機関の倒産件数は12件です。2011年以降の10年間では2016年上半期の11件に次ぐ少なさです。ただ、これに関しては医療機関に対しての国からの支援金等で何とか持ちこたえているにすぎず、いよいよ病院など医療機関のコロナ倒産が大量に起きる可能性が高まっていると言われています。
　これまでの診療報酬の改定、医療制度改革などによって、医療機関はこれまでぎりぎりの状態で経営をしてきました。そこに今回の新型コロナウイルス感染拡大。これまでの国の政策でボディーブローを受け続けている中での今回の新型コロナウイルス感染症の一撃。医療機関には厳しい状況。いつ倒れてもおかしくない現状です。
　病院を始め医療機関の経営破綻は地域医療の崩壊に直結してしまいます。

　国が想定していなかった感染症の流行は傲慢な医療需要推計に基づく医師数抑制策の過ちを告発するものとなりました。

新型コロナウイルス感染拡大で見直しが迫られる医療政策Part3

今回は第3回目です。

新興感染症に対峙できる公衆衛生政策の実現へ

　新型コロナウイルス感染症は日本の感染症対策の弱点と限界を明らかにしました。 日本においては保健所が感染症対策の中核に位置付けられています。根拠法は地域保健法ならびに感染症法です。保健所は「公衆衛生に精通した医師」を司令塔に、パンデミックに際しては、疫学調査・防疫措置、住民への情報提供、保健指導の最前線に立つとしています。ただこのことに関しては、公衆衛生の充実を求めるために、「公衆衛生行政の充実を求める京都実行委員会」を立ち上げましたが、その実行委員会において、京都市の職員に聞く限りでは、医師を司令塔にして保健所が機能しているかは疑問があります。

　保健所に関しては1994 年の保健所法改正、地域保健法への移行を境に、保健所数は減少の一途をたどってきました。これは保健所設置の基準が人口10 万人に1カ所から、二次医療圏単位に１カ所となったことによります。

　保健所の数を減らす政策が採られた理由として、大きく２つのことが挙げられます。
　１つは保健所の役割の変更です。地域保健法には新たに市町村保健センターが位置付けられました。それ以降、保健所が企画・調整業務、そして保健センターが身近な対人援助を中心とした保健サービスを担うこととなりました。

　 ２つめは地方分権改革です。1996 年、地方分権推進委員会は３月の中間報告において、必置規制を解除する対象例に「保健所・児童相談所・福祉事務所」を挙げていました。さらに保健所長の要件から医師資格を外すことも提言していました。その結果、必置規制は残りましたが、保健所の数は減少、保健所長の医師資格要件は「原則」化されました。

　しかし指定感染症に関する行政検査に保健所が関与することは必須です。保健所設置数・人員数ともに大きく減らされた状況は、PCR 検査実施の足枷となっています。 政令市である京都市は保健所が必置ですが、かつて行政区に１カ所設置していた保健所を一カ所に統合し、地域密着で地区医師会とともに住民の生命・健康を守ってきた機能を後退させてきました。その結果、住民への保健指導どころか、帰国者・接触者相談 センター（それすら民間企業委託である）に電話すらつながらないという問題を引き起 こしていました。
　
　このように、国は永きにわたり保健所の役割を過小評価してきました。それは新興感染症の脅威に対する過小評価でもありました。もとより保健所は、感染症以外にも高齢者、精神、難病、食中毒等、様々な役割を担う機関であり、求められているのは府市民に寄り添い、アウトリーチで健康課題の解決を図る機能です。今後も新興感染症流行が予想されるにもかかわらず、感染症対策を都道府県・保健所にまる投げし、国が何の責任も負わない現状のままで良いとは考えられません。協会は国立感染症研究所や地方衛生研究所の在り方も含め、国が責任を持つ感染症対策の在り方を提言すべく準備中です。

 

「新型コロナウイルス感染拡大で見直しが迫られる医療政策Part2

　前回の続きを紹介します。

 感染症対策における公の役割を問う提言

　これまでに京都府保険医協会は感染症対策における公の役割を問う4つの提言を出してきました。
第1次提言
　第1次提言は3月25日に出しました。主に入院医療に関しての提言でした。
　第1次提言では、まず、「COVID-19に対する医療提供体制確立の目的は、死亡者を減らすこと、同時に人々の不安感を軽減することを1番に掲げました。そして、「感染症対策加算Ⅰ」という施設基準を届けている33入院医療機関を中心にネットワークを構築して空床確保など、新型コロナウイルス感染に対応していくものとしました。また、重症者以外の入院は急性期病床、地域包括ケア病床など病態に応じた適切な施設で対応することも上げました。また対応する医療機関や施設に対して、国や自治体の経済的なバックアップや施設基準の弾力的な運用等も求めました。また、医療者の健康を保護し、モチベーションを維持し、医療提供体制を維持し、守るために、マスクや、消毒液などの感染防護装備の緊急確保を求めました。そして、ワクチンや治療薬の早急な開発、供給を求めました。さらに最後に、第1次提言から、感染症拡大の中で起こりうる差別や人権侵害の防止のための施策を求めました。

 第2次提言

　第2次提言は4月16日に出しました。第2次提言では外来機能に関しての提言が主で、特に公的な責任で発熱外来を設置することを求めました。
　提言の中でまず一番に国に求めたことは、「コロナ以前」からの政策検討は一旦ストップし、COVID－19 対策に注力するよう求めた。コロナ禍において、国民や市民の命と健康、そして生活を守るために必要な課題が明らかになってきた。しかし、国はこのような中、以前として、コロナ以前の医療政策、社会保障計画を進めている。一端立ち止まり、本当に今まで進めてきた政策が正しかったのかをしっかり検証する必要がある。そして新たな政策を打ち出す必要がある。このことをまず求めました。
　そして、京都府に求めたことは、
①医療機関が COVID-19 対応に注力できる支援を
②新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる入院医療体制の強化を
③緊急に PCR・抗体検査にも対応する発熱外来設置、保健所機能の活用・拡充を④地域医療を支える医療機関を守る取組を
⑤府民の生命を守るガイドラインの整備を

　特に協会が求めているのは公的な責任で発熱外来を設置することでした。
　そこには、京都府、京都市の本庁内に、医師等専門職を含めた対策検討チームを常設し、同様のものを地域の保健所にも設置する必要があること。
 そして、保健所には、その敷地内に発熱外来を臨時で設置し、地区医師会の協力を得て開 業医・病院勤務医による輪番診療にしてはどうか。なお、京都府は、帰国者・接触者外来を30カ所から５月中旬までに40カ所に拡充する方針を示していましたが、当会としては帰国者・接触者外来を上記の発熱外来に切り替え、ここを拠点にＰＣＲや抗体検査などによって新型コロナ感染の可否を判別して通常の医療提供体制につなげるべきであると考える。
といった提言でした。

 第3次提言

　第3次提言は、4月30日に出しました。
　第3次提言は、京都府が、PCR検査の迅速化・拡大に向けて「京都検査センター」の設置を決め、これに対しての意見でした。京都府は「京都検査センター」を府内に5か所設置するとしましたが、協会としては京都市内は行政区単位、そのほかは二次医療圏単位での設置を求め、再度公的な発熱外来の設置についても求めました。

 第4次提言

　そして、8月17日に第4次提言を打ち出しました。
　第４次提言は、今後のさらなる感染拡大を見据え、外来・検査、保健所の在り方、入院等の医療体制の抜本的拡充を提案しています。 外来・検査体制について、秋冬の季節性インフルエンザとの同時流行を視野に、公的な発熱外来を設置し、新型コロナウイルス、季節性インフルエンザのいずれにも対応できる検査可能な体制を整備するよう提案。同時に京都府と契約し、PCR 検査を担う医療機関に対しても、万全の感染防御態勢がとれるよう、医療資機材の確実な提供を求めました。 保健所については、公的発熱外来設置の主体者となるとともに、地区医師会と連携して保健所医師・保健師はじめスタッフが分担する地域の感染防止策、住民の心構え、感染した場合の医療へのアクセス、濃厚接触者となった場合の生活面も含めたフォロー等、正しい情報を提供し、府民の不安に寄り添った取組を求めました。入院医療体制について、感染症病床を持つ基幹病院であっても、院内感染・クラスター発生が起こり得ることを前提に、地域医療構想調整会議の枠組みも活用し、病院群ネットワークを立ち上げ、治療方法も含めた情報の共有、医療提供体制上の役割分担の推進等を、医療機関参加型で組織的に行えるよう求めています。そして、社会問題化している差別、誹謗・中傷の防止に向け、国・自治体が必要な正しい情報を発信するリスクコミュニケーションの強化を、保健所機能の充実と一体的に求めました。

　新型コロナウイルス感染症のパンデミックについて、WHO は「リスクコミュニケーシ ョン及び地域社会への積極的な働きかけの準備とコロナウイルス疾患（ COVID-19）への 対応」（2020 年３月 19 日）なる暫定ガイダンスを示しています。ガイダンスは冒頭「公衆衛生上の対応において最も重要かつ効果的な介入の１つは、予見的かつ積極的に情報を伝達することである」こと、そのことが「インフォデミックを防ぐことに役立ち、適切な行動への信頼を構築し、健康に関する助言に従う割合を高める」と述べています。つまり、未曽有のパンデミックの渦中にあって、府民の誰しもが感染拡大予防に努め、なおかつ生きるための日常生活を人間らしく営むためには、常に行政が正しい情報を公開し対話することが必要だということです。
　私たちは、その取組が差別やいじめの根底にある不安と恐怖、その源泉と思しき感染症に対する非科学的な態度や無理解から人々を解放するのに役立つものと考えています。
　今、自分や家族が感染した場合にどのような形で治療を受けるのか、軽症・ 中等症・重症、それぞれの場合、どのような場所に隔離されることを求められるか。濃厚接触者となった場合にどのような生活上のフォローが行政からなされるか。それらのことを正確に説明できる人がどれだけいるでしょうか。未知である、わからない、という不安・恐怖の渦の内に、人々は置き去りにされているのではないでしょうか。したがって今、感染症対策を主導する主体である国・地方自治体に求められている重要な任務の一つとして、リスクコミュニケーション策の意識的・戦略的展開が必要です。