臨床肛門病学会第5回WEBセミナーに参加して。
皆さんこんにちは。今日から10月になりました。
昨日の夜は、激しい雷雨。今日は雨が上がり、いよいよ明日からは秋を感じるよい季節になるでしょう。楽しみです。
さて、今日は私に取っては勉強の1日でした。午後14時から臨床肛門病学会主催の第5回WEB教育セミナーに参加しました。今回のテーマは「内外痔核の脱出、いわゆる脱肛の手術療法」についてでした。
ここで、「いわゆる脱肛」となっているのは、排便時に肛門上皮が外に出るようにして弁が出てきます。人間は具合良く脱肛することでスッキリ便が出ます。ただ、排便時に内痔核が肛門の外に出て肛門は脱肛したままの状態になっていることを「いわゆる脱肛」といっています。ですからこのようなテーマの題になったのだと思います。
今回はセミナーに参加して感じたこと思ったことを、少し箇条書きのように紹介していきます。専門的なこともあってイメージがつきにくいところもらやと思いますが、ご了承下さい。
まずは、今回のセミナーで一番伝えたかったことは、痔核根治術（以下LE）の一番大事なことは、どのようにデザインして手術をするかです。LEはどんな内痔核でも治すことができます。ただ、そこにある内痔核を切除すれば良いというわけではありません。デザインを間違えると肛門狭窄などの後遺症を残したりすることがあります。必要で十分な、そして適切なデザインで手術をする必要があります。ですから、肛門科医は必ずこのLEを習得しなければなりません。肛門科医に取っては基本中の基本の手術になりです。でも奥が深い手術です。
さて一つ目は、内痔核を剥離していき、内痔核の根部、動脈のところをどう処理するかです。演者の中には根部結紮した後さらに奥の方に動脈と共に粘膜に糸をかけて結紮して奥の方に結紮部分を引き込ませるということでした。渡邉医院でも根部結紮した後、もう1針糸をかけて奥の方に引き込まれるようにしています。今後、この糸をかける場所をもう少し工夫する必要があるかなあと感じました。
二つ目は、ドレナージ創の皮膚がめくれ上がらないように皮膚とドレナージ創の組織を縫合して固定したり、剥離してできた肛門上皮の傷の皮膚をない肛門括約筋に縫合して固定するということでした。ただ、括約筋に糸をかけて縫合した場合、痛みが出ないだろうかと思います。また、ドレナージ創の皮膚のめくれは、ドレナージの形を整えて、しっかり半閉鎖することで大丈夫ではないかと思います。やはり、必要以上のことを加えると、それが術後の痛みにつながるのではないかと思います。
三つ目は、肛門狭窄を合併している時です。この時はLSIS（側方皮下内肛門括約筋切開術）を加えるとのことでした。渡邉医院でも同様にLSISを加えたり、内痔核を剥離した創で一部括約筋を切開して狭窄を解除したりしています。括約筋の緊張が強いとやはり術後の痛みが強くなります。
四つ目は、ない痔核の剥離の仕方です。内痔核を剥離していく場合、粘膜の後壁を十分剥離することで内痔核を肛門の外に引き出せるようになります。この際、内痔核を牽引することで、縦に走る線維ががはっきりわかりこれを剥離することで内痔核を肛門外に引き出せて、内痔核の根部の処理が容易になります。
五つ目は、内痔核を剥離して根部に輪ゴム結紮法を行うときの注意です。やはり輪ゴムをかける際にある程度の粘膜などの組織の幅と厚みが必要です。なるべく粘膜と血管のみに剥離して、必要十分な幅、厚みにして輪ゴムをかけることで術後の痛みが軽減すると思います。
六つ目は、術後の出血予防で術後にガーゼ等を挿入するかです。ガーゼやスポンゼル（止血用のスポンジのようなものを）を挿入する先生もおられました。渡邉医院でも父の時代はガーゼを挿入していました。ただ、術後に肛門内にガーゼなどを入れることで、これも術後の痛みに関連し、痛みが強くなります。またガーゼですとガーゼに傷の組織が入り込み、ガーゼを取る際に痛みがあります。ですから、私になってからは、ガーゼは挿入する事なく、アズノール軟膏を綿花に塗布して貼るだけにしています。
最後に、局所麻酔でも十分に括約筋の緊張がとれ、弛緩でき、手術の際に十分な視野が取れることです。やはり局所麻酔で手術することで、術後すぐに歩くこともでき、1時間ほど経ち局所麻酔が切れると、食事も摂ることができます。また、全身麻酔などのように体への負担が少なくすみます。やはり局所麻酔で手術ができることは強みになると思います。
許のブログ、参考になるかどうかわかりませんが、以上のようなことを、今回のセミナーで感じました。
29日に再入院しました。
皆さんこんにちは。渡邉医院の渡邉です。
今日で９月が終わり、明日からは１０月になります。涼しくなってきて、少し秋らしくなって来ました。長い長い夏でしたね。これからしばらくは気候もよく、美味しいものがたくさん出てきます。いっぱい食べましょうね。そして楽しい時間を過ごしましょう。
さて、私ですが、９月2日に退院したばかりなのに、９月２９日昨日再入院してしまいました。今回も緊急入院です。患者さんやスタッフにまたご迷惑をかけることになってしまいました。本当に申し訳ありません。
今回、9月２９日に入院に至るまでの症状は入院3日前より右の腰部から臀部にかけての持続する痛みの症状。温めると一時的に軽減するもすぐに痛みが出現。日に日に増強していきました。また、入院2日前から朝の嘔気が出現。特に入院日の２９日は朝から夜まで、嘔吐はありませんでしたが、嘔気が続いていました。特に２９日は診察を何回か途中で休憩しなければならない程でした。３月の入院の際と同じような症状が出てきていました。
２９日は金曜日。土日を挟んでしまうので、救急で血液内科を受診することになりましたそして土日を挟む前に緊急入院して、検査と治療をすることになりました。
入院時に血液検査を行い、入院当日に髄液検査とステロイドの髄注を行ないました。
腰部から臀部にかけての痛みは、夜になると軽減していきました。３０日の朝はほとんど痛みもなく、嘔気もなく朝食は摂れました。
今後の予定はまだ未定です。髄液検査は、まだ詳細にはわかっていませんが、髄液中の細胞数は1個。正常範囲内の数です。細胞診にも提出していますが、おそらく悪性の所見は検出されないと思います。
今回の入院の治療はどうなるか？ですが、やはりステロイドの髄中を行うことで症状が軽快してきていることを考えると、悪性リンパ腫が何らかの影響を与えているのだと考えるのが妥当だと思います。
主治医の意見も、症状は軽快しているが、今の状態ですぐに退院してもすぐに同じ症状が出るのではないかというものです。週明けに再度ステロイドと抗ガン剤（メソトレキセートとキロサイド）の髄注を行ない、そしてべレキシブルから変更したテモダールにつなげていくことになると思います。
再度の緊急入院。患者さんやスタッフにまた迷惑をかけてしまいました。
今回は早期の退院を期待したいです。
皆さんにはご迷惑をおかけしますが、よろしくお願いいたします。
昨日の満月です。
渡邉医院 渡邉賢治
100年以上続く痔核硬化療法
皆さんこんにちは。渡邉医院の渡邉です。
今日は久しぶりに肛門科の話をします。今回は痔核硬化療法についてです。
今、痔核硬化療法というとジオン（硫酸アルミニウムカリウム・タンニン酸水溶液）による痔核硬化療法を多くの方、医師も思い浮かべると思います。そして痔核硬化療法は新しい治療法だと勘違いされているかたも多いと思います。痔核硬化療法はすでに100年以上前から行われています。その痔核硬化療法の用いる痔核硬化剤がいろいろ開発され、一番最近に開発されたのがジオンです。
現在、保険適応がある痔核硬化剤は、このジオンともう一つ随分昔からあるパオスクレ―
（5％フェノール・アーモンドオイル）があります。
パオスクレ―はとても良い、効果のある硬化剤です。ですが、なかなか肛門科の先生でも使うところが少ないです。とても良い痔核硬化剤なのになぜかなあと不思議に感じています。もっと広く普及してくれれば、出血など内痔核で悩んでいる患者さんを治すことが出来るのになあと思います。
さて今日は、1979年、今から44年前に祖父が書いた論文をもとに、痔核硬化療法についてお話ししたいと思います。
はじめに祖父はこんなことを冒頭に「一般に肛門疾患の患者は、その疾患の性質上、自らいわゆる保存療法を繰り返し行っても効果の認められぬ場合に、やむをえず外科、あるいは肛門科を訪れることが多く、」と書いています。今は随分変わっては来ていますが、まだまだ肛門科の敷居は高いようです。
さて祖父は大正14年5月から昭和6年4月まで大阪の肛門科・加藤医院で痔核硬化療法の指導を受けました。大正14年というと98年前です。この時代にはもうすでに痔核硬化療法は確立していました。使っていた痔核硬化剤も今のパオスクレ―やジオンではありません。
少し脱線しますが、内痔核に対しての輪ゴム結紮法に関して少し祖父が触れていました。「McGiveneyのゴム輪結紮器を用いての結紮法は、一時期施行したこともあるが、適応となる痔核が少なく、時として出血をみた例があり、現在ではほとんど施行していない」と書いてありました。私も同意見です。患者さんに聞くと、「肛門科を受診したら、直ぐに輪ゴム結紮法をされた。」とおっしゃる方が多いです。そんなに輪ゴム結紮の適応となる患者さんはいらっしゃらないと思うのですが、不思議です。もし輪ゴム結紮しましょうといわれたら本当に適応があるのかどうか、もう一度医師に確認してくださいね。場合によってはセカンドオピニオンをされた方がいいと思います。
さて、話を戻します。
祖父は昭和6年に京都で開業して以来、第1度の内痔核には前例、第2度の内痔核の大半に痔核硬化療法をしていたようです。この際に使用していた痔核硬化剤はマグネシン（マグネシウム４gを100mlのグリセリンに懸濁させたもの）を使っていました。しかし、戦争が始まって戦局が苛烈なものになるにつれてマグネシウムが入手できなくなりました。その時にマグネシウムの代わりに用いたのがヤトコニン（果糖燐酸カルシウム）でした。ヤトコニンをグリセリンに懸濁させたものを使用したそうです。そして入手できた第2燐酸カルシウムのグリセリン懸濁液を作り使用し、マグネシンと同等の効果を得ることが出来ました。この第2燐酸カルシウム・グリセリン懸濁液に関しては、昭和28年、第8回日本直腸肛門病学会で発表しました。
その頃使っていた硬化剤は第2燐酸カルシウム４gをグリセリン100mlに懸濁させたものです。
痔核硬化療法の時の注射の仕方ですが、内痔核のやや口側（奥の方）の粘膜下に浅く注射する。1回に1か所約0.3mlを3か所。計約１mlを使用して隔日に3回注射するというものでした。必要があればその都度追加をします。
注射を施行した痔核においては、静脈周囲の線維性結合織の増生が強く、そのために静脈は圧迫されたように裂隙状になり、炎症反応も軽度認められるという組織所見でした。
特に内痔核第1度の出血に対して最も効果があります。パオスクレ―による痔核硬化療法とほぼ同等の効果を得るとしています。
このような経過でパオスクレ―（5％フェノール・アーモンドオイル）が保険適応となり、そしてジオンが適応となり、痔核硬化療法の幅が広がりました。
さて、祖父は次のようなことを言っています。「硬化療法は学問的に裏付けのある、きわめてすぐれた安全な療法であるにも関わらず、まったく普及されていないというのが現状である。」と。
今、私たちの時代も祖父と同じような状況です。
新しいジオンに飛びつくのもいいでしょう。でも痔核硬化剤がどのように進歩してきたかを、やっぱり知ってほしいです。そして今以上に普及して多くの患者さんを治療できればと思います。
母の原稿
皆さんこんにちは。今日から連休。皆さんはどうお過ごしですか？
涼しくもなり、天気もいいので行楽日和ですね。
私は、この連休はゆっくり自宅で過ごそうと思います。体力は大分戻ってきていますが、
まだまだです。また免疫力も正常の半分以下。大勢の方が集まるところに行くと、感染してしまうリスクが高いので。コロナやインフルエンザだけでなく、チョットしたことに感染してしまいます。もうしばらく、あまり人込みには行かないようにしようと思います。
さて、でも家でテレビを見て横になっているだけでは楽しくない。寝ていると、またまた体力が落ちてくる。そんなことで、部屋の掃除をすることにしました。実家から持ってきたものも整理しています。
整理していると、昔、今から33年前に母がどこかに投稿しようとしていたのか、原稿が出てきました。「楽しかった旅」という題でした。サブタイトルが、「息子とのかかわりの旅」でした。
1回目は、私が高校生の頃、膝を悪くして大好きだったスポーツが出来なくなって、荒れまくっていたころ、息子との距離を置く旅。2回目は私がその膝を手術して看病の旅でした。
原稿を紹介しますね。
「楽しかった旅」
クール宅急便が届いた。差出人の名前を見て思わず声が出、顔がほころぶのが分かる。
蓋を開けると、今にも動き出しそうな小型のカニがぎっしりと詰まっていた。
三十歳の息子が膝の手術を千葉の銚子病院でするといって来た。高校一年で痛めた時から覚悟していた日がついに来たのだった。遠く離れたところでと、京都から新幹線に乗り銚子へと向かった。
あの時も新幹線に乗った。障害を持つようになった息子と、一歩も引けない張りつめた生活をしていた時、「一度、子供と離れたら。」との夫の勧めで、とりあえず東京へ向かったのだった。息子と離れた気の緩みからか、車中あふれる涙を抑えようもなかった。
「御不幸があったのですね。」と、隣のご婦人の声にふと我に帰った。
あれから十五年。年月の思いが次々と走っていく。
手術の後、ベッドに固定されていた足が松葉杖と車椅子で動ける日が来た。「もう大丈夫」と息子の笑顔に一人でドライブに出かけた。
犬吠埼の岩礁にくだける怒涛も楽しく三百六十度見渡せる丘に登り、丸い地球のその一頂点に立っているのだと感激し、飯岡の行部岬で真っ赤に染めて沈み行く夕陽を眺め、銚子へ帰り、お寿司屋ののれんをくぐった。
お酒のまわる程に口もまわり、京のバッテラを、バッテラ街道を語るのだが、今はサバは銚子から送っていると返って来る。
「何が美味しいって、キンチャクガニに勝ものは無し。」と隣の席の御夫婦が強調される。「是非食べさせたい。」「御馳走になりたい。」と別れたのだったが、待っても待っても届かない。通りすがりのお酒の上での約束だったとあきらめ、忘れかけた時に届いたカニの嬉しさ。このカニに勝るものなし。
だけど、街中であの御夫婦とふとすれ違った時、「あら！！」と振り返ることが出来るだろうか。
母が58歳の時の原稿です。
私もそのころのことを今、思い出しています。
副作用が軽減した～！
皆さんこんにちは。渡邉医院の渡邉です。
今日朝起きて、窓を開けるととても涼しい空気が流れ込んできました。季節が進みましたね。これからどんどん過ごしやすい気候になっていってくれるかなあと思います。楽しみです。
さて、入院中に発症した右顔面神経麻痺もリハビリの先生に教えていただいたリハビリと、マッサージで随分良くなってきました。
先日、耳鼻科を受診したのですが、その時先生は「顔面神経麻痺を発症した時は、顔面神経の評価は30点満点中3点でしたが、今日は30点満点28点まで良くなりましたね。」とおっしゃって下さいました。良かった！これからもリハビリとマッサージで完璧にしていこうと思います。
さて、もう一つの問題は、抗がん剤をべレキシブルからテモダールに変更しました。
これまでの経過を診てみると、悪性リンパ腫が明らかに再発したという検査結果や画像診断もありません。先日撮影した頭部造影MRIでも明らかな異常所見は認めませんでした。しかし、グレーな状態。これまで内服してきたべレキシブルに耐性ができたのかなあと主治医の先生と話をしました。そこで、べレキシブルを止めテモダールに変更することにしました。
内服の仕方としてはテモダールを5日間内服し、その後23日間休薬。これを1クールとして内服します。
そこで、内服を開始したのですが、1日目夕食後に内服したところ、夜中の0時頃から激しい嘔吐が始まりました。朝の8時まで計5回の嘔吐。1回内服しただけで休薬し、主治医の先生と相談し、制吐剤を飲んでいなかったので、テモダールを内服する30分前に制吐剤を内服するようにしようということになりました。
夕食や制吐剤、テモダールの内服の仕方も工夫してみました。
テモダールを内服する日の夕食は、お粥などの消化の良いものを腹6～8分目にしてみました。
食後1～2時間ほど経って、ある程度胃の内容物がなくなるころにまずは制吐剤を内服。その後30分程度経ってからテモダールの内服をするようにしてみました。
このように、工夫してみると、2回目以降、嘔気や嘔吐はなくなりました。
おそらく、制吐剤が一番有効だったのだと思いますが、食事を工夫したことも、少しは副作用の軽減になったかなあと思います。
やはり、どうしても治療のためには抗がん剤の内服が必要になってきます。この際、内服している患者さんにとって最も辛いのは副作用です。副作用を0にすることはなかなか難しいと思います。でもその副作用に対して、それを予防したり軽減させる薬も進歩しています。
抗がん剤を内服している患者さんは、主治医の先生、薬剤師さん、看護師さんと相談しながら、抗がん剤の内服が続けられるようにしましょうね。頑張らずに！
チョット弱気な私の愚痴。
う～ん。悪性リンパ腫に罹患して治療を始めて1年6か月が経つ。なかなか治療当初に思い描いたような経過、回復ができていない。
去年の2月、脳ドッグを受けて異常無しと診断された2週間後に、脳の下垂体の近傍に腫瘍として現れた、中枢神経限局型悪性リンパ腫に罹患した。脳ドッグで異常無しと言われて直ぐに発症したことに少しショックを受けた。
悪性リンパ腫に対して、寛解導入療法を5クール、地固め療法を2クール、そして最終的に自家血幹移植を行い、10月に退院した。
退院後も両下肢がパンパンに浮腫になったりスッキリしない日々を送った。年が明け、1月から診療を再開したが、2月に再度複視が出現。次第に激しい腰痛、後頚部痛が出現し、全身倦怠感も強いため、3月に再入院。この際、症状の原因はわからず、再発なのかそうでないのかが明らかにならずに、グレーの状態。再発の可能性もあるため、再発に対しての抗がん剤の内服を始めた。
5月は、入院までは至らなかったが、カンピロバクターの腸炎に罹患。家族の中で私だけ。やはり免疫力が低下しているからだろう。
8月1日からまた体調を崩し、頑張っていたのだが、8月10日に肺炎で入院。様々な細菌やウイルスの検査をした結果、ＲＳウイルスのみが検出された。ＲＳウイルスは小さな子供が感染するウイルス。大人ではほぼ無症状で経過する。これもIgGが半分以下と免疫力が低下しているからだと思う。今回、肺炎の治療中に右顔面神経麻痺を発症した。初発が中枢神経限局型悪性リンパ腫だったので、今回の顔面神経麻痺の原因も悪性リンパ腫によるものと考え、髄液検査をするも細胞数は少なく、その少ない細胞の中に異形細胞を認め、明らかな悪性所見は認めなかった。今回もグレー。再発の可能性もあるため、抗がん剤等の髄注を3回行った。
今回は、8月1日からほぼ寝たきり状態だったので、これまでで一番ダメージが大きかった。9月4日から渡邉医院を再開したが、ゆっくり診察しないと続けて2人の患者さんにお話をするだけでも息切れしてしまう。これは少しづつ改善されると思う。
悪性リンパ腫の治療を始めて、これまでまだ一度もまだスッキリしていない。悪性リンパ腫の治療を行っている方々は、皆さん同じような経過なのかなあ？
これまで頑張って来たけれど、少し疲れたかなあ。精神的なダメージも少しある。
仕事のこと、生活のこと、何も考えずにゆっくりしたい気持ち。まあそれは無理。
そんな時間があれば、またいろいろ考えてしまう。
何か楽しいことを考えて、頑張ろう！
少し弱気になった私の愚痴でした。
さーて、気を取り直してまた頑張ろう！
内痔核の手術後に肛門周囲膿瘍になることあるの？
皆さんこんにちは。渡邉医院の渡邉です。
8月1日から体調を崩して、頑張っていたのですが、8月10日に肺炎で入院しました。やはり免疫力が落ちているため、通常小さなお子さんがかかり、大人ではほとんど症状が出ないRSウイルスが検出されました。また、入院治療中突然、右顔面神経麻痺が起きました。今回も確定できませんでしたが、悪性リンパ腫の再発も考えられるとのことで、髄液検査をしました。髄液中の細胞数は少なかったのですが、その中に異型性細胞があり、明らかに悪性所見は無く、グレーな状況でした。ただ、再発の可能性も考えられるので、3回の抗がん剤等の髄注を行いました。
9月2日に退院しましたが、今回は約3週間寝たきり状態で体力もかなり落ちてしまいました。今回が一番ダメージが大きいかなあと思います。ぼちぼちと体力アップを図っていきたいと思います。
さて、今回はこんな質問がありました。それに対してのお話をしたいと思います。
質問の内容は「痔核根治術・ジオンによる痔核硬化療法（ALTA療法）後に肛門周囲膿瘍になることがあるのですか？」というものでした。
結論から言いますと、肛門周囲膿瘍になることはあります。ではどうしてなるかです。
まず、痔核根治術の場合です。
痔核根治術を行うときに、肛門の外側から皮膚を剥がしていきます。肛門上皮の部分を剥がし、内痔核の根元まで剥離していきます。そして最後に内痔核の根部の動脈を結紮して内痔核を切除します。渡邉医院では、肛門上皮部分の傷を糸で縫って閉鎖する半閉鎖式という方法を行っています。
この糸が悪さをして肛門周囲膿瘍になることがあります。この場合は、やはり原因となったところを膿瘍腔も含めて開放創にする必要があります。
この場合は、やはり膿が溜まってくるので、痛みがあります。そして、肛門の外側のドレナージの傷の周りが硬くなり腫れてきます。
ジオンによるALTA療法でも膿瘍を形成することがあります。
ジオンの内容はミョウバンとタンニン酸です。ジオンを内痔核に局注することで内痔核に無菌性の炎症を起こさせます。それを利用して内痔核を退縮させて治していきます。
この無菌性の炎症を起こしたところに膿瘍を形成することがあります。症状としてはあまり強い痛みはありませんが、違和感や肛門から膿が出てくるといった症状です。ただ、ALTA療法で膿瘍を形成しても抗生剤の内服等で徐々に軽快していきます。
もう一つ、肛門腺の感染による本来の肛門周囲膿瘍です。この場合は、たまたま術後に肛門周囲膿瘍になってしまったということだと思います。ただ、内痔核の手術等、肛門を負担がかかります。また痔核根治術後の肛門の機能はどうしても落ちてしまうと思います。こんなことも重なって発症するのかなあと思います。
肛門の手術の後は、定期的に傷の治りを主治医に診てもらい、何か気になる症状があれば、迷わず受診して主治医に診察してもらって下さいね。
