「鰻の蒲焼もどき」のレシピを紹介します。

　8月のレシピはまずはこれからの暑さを乗り切ろうということで、鰻を使ったレシピをまずは紹介しています。

　鰻は私も好きですが、息子も大好物！今は東京で働いていますが、京都にいた頃、「今日は何が食べたい？」と聞くと、「鰻。」と言っていました。

　鰻というと、私が大学に行くため京都を離れるまでは、渡邉家では自宅で時々鰻の出前を取っていました。記憶をたどると、おそらく祖父も鰻が好きだったのではないかと思います。いつも渡邉医院の近くにある西陣の「江戸川」というお店から出前を頼んでいました。

　何回か「江戸川」に食べに行ったことがあります。
　創業は大正。昔ながらの佇まい。薄っすら覚えている記憶では、2回に上がる細い階段。2回は座敷。そこで皆で鰻をいただいたきました。
　出前を取って家で食べるのもゆっくりできていいですが、やはり食べに行って焼き立てをいただくのが一番ですよね。
　渡邉医院の近くには古くから続いている料理屋さんがたくさんあります。水だきの「鳥岩楼」さん、懐石料理の「魚新」さん、「萬重」さん。天ぷら料理の「天喜」さん。ほかにもたくさんの料理屋さんがあります。また新しい、美味しいお店もできています。西陣に来られることがあったら探索して西陣の伝統を感じてみて下さいね。

　さて、今回は「鰻の蒲焼もどき」のレシピと「8月の鰻の献立」を紹介します。

　鰻も最近は高級魚、高くなってきて、昔の様な感じで食べられなくなってきてしまっているかなあと思います。そこで、管理栄養士さんが「鰻の蒲焼もどき」のレシピを作ってくれました。本物の鰻の蒲焼と比べて、「もどき」の出来栄えがどうか、味わって下さいね。

そろそろレシピを紹介したいと思います。

「鰻の蒲焼もどき」

全量で約320kcal　たんぱく質　18g、食物繊維　2.1g

材料

豆腐　　　１５０ｇ
はんぺん　１／2枚
ごぼう　　１／４本
のり　　8枚切6枚
油
うなぎのたれ

作り方

1. ①豆腐は1ｃｍ角に切ってゆでて水切りする。
2. ②ごぼうは電子レンジで軟らかくする。
3. ③ミキサーに①・②・はんぺん・片栗粉をかける。　
4. ④海苔に③をのせて筋をつける。、多めの油のフライパンに海苔の方から入れ
5. 　両面焼く。
6. ⑤鰻のたれをかける。表面をあぶる。
7. 「8月の鰻の献立」鰻づくし
   
   

8. １人分　約800kcal　たんぱく質　40ｇ　食物繊維　20g
   

   ・鰻の柳川風・鰻と夏野菜の煮びたし・うざく

    

古川柳「痔の医者は　諸人の尻で飯を食い」

　毎月発行され診療所に届く「月間保団連」という雑誌があります。全国保険医団体連合会が発行する雑誌です。その7月号が昨日届きました。
　7月号をみてみると、「文化」のところに、「江戸のお医者さん　古川柳からうかがう町医者の世界」というエッセイがありました。古川柳の世界でも、医者や医療に関して取り上げられているそうで、いろんな医師に関するものや医療科別の古川柳が紹介されていました。
　その中で江戸時代は外科のことを外料（がいりょう）と言っていたようで、その外料の中の古川柳にこんな川柳が紹介されていました。

「痛いことないと　外料は針を出し」、「削いでとりますと　医者殿平気なり」

という川柳です。この古川柳を読んで、「う～ん　わかる気がする。」と思いました。
　渡邉医院では手術の際は局所麻酔で行います。その時に「痛くないよ。」とは言えないので、「最初は痛いけど、麻酔なので、途中から痛くなくなるから頑張ってね。」といって、躊躇することなく、麻酔をしていきます。
　実際に麻酔なので途中から痛くはなくなるのですが、何のためらいもなく針を刺して麻酔をしていく。麻酔をして、しっかり悪いところを治そうと、患者さんのことを想ってのことですが、人の体に針を躊躇なく刺す。この精神の感覚はどのような仕組みで針を刺せるのかなあと思います。
　また、病気を治すという目的で手術をするのですが、これもまた、なんのためらいもなく、例えば内痔核を剥離して切除していく。
　よく考えると、一般の人々の感覚とは全く違う、特殊な感覚だと思います。
見方を変えると、とても危ない感覚かなあとも思います。そんなことを考えていると、自分自身特殊な感性を持つ、少し危うい存在なのかと思ってしまいます。患者さんの体にメスを入れる。多くの人にとっては非日常の世界が、私たち医師にとっては日常の世界になっている。このことをしっかり心に刻んでおかなければならないと思います。そして、この危ない感覚を正しい方向へ持っていけるのは、患者さんが苦しんでいる病気を治そうという理性だと思います。この理性が欠如してしまうと、医師は医師でなくなってしまいます。そこに私たち医師の責任があり、患者さんはしっかりみています。

　さて、このエッセイの中に肛門科についての古川柳も紹介されていました。肛門科」のことを痔医者と言っていたようです。紹介されていた古川柳は、

「痔の医者は　諸人の尻で飯を食い」

です。読んでみてチョット苦笑い。でも当たっています。
　毎日患者さんの肛門の診察をして。場合によっては手術をしています。そしてそれによって得る診療報酬で私たちの生活は成り立っています。古川柳の通りです。
　肛門という本当に体全体からすると、とても小さな場所です。でも、食べたものを消化して、栄養を吸収してそして最後に便として出る。その一番最後の部分の病気を治すのが肛門科です。範囲としては小さいですが奥が深いのが肛門科です。「終わりよければ全て良し。」と言う言葉があるように、美味しく食べれて、スッキリ気持ちよく便が出る。とても大切なことです。そこを治す肛門科。これからも「ただ一筋に肛門科」で行きたいと思います。

「鰻と夏野菜の煮浸し」と「うざく」のレシピを紹介します。

　8月のレシピは「夏を乗り切る！」をテーマでレシピを紹介しています。
　今年は7月21日が「土用の丑の日」ということで鰻を使ったレシピを紹介しています。
　鰻のレシピ第二弾は「鰻と夏野菜の煮浸し」と「うざく」のレシピです。

　またまた私の知らない言葉が出てきました。「うざく」です。「うざく」って何？ということで調べてみました。

　「うざく」は鰻とキュウリの酢の物のことだそうです。ウーン。「うざく」という言葉は知らなかったけど食べたことは有るということがわかりました。これまで名前を知らずに「うざく」食べていたんですね。
　鰻の蒲焼を良く冷やしたキュウリの酢の物と和えたもの。冷たくて、少し酸っぱくて、そしてシャキシャキしていて。夏にとてもあう料理だと思います。

　調べてみると、「うざく」の発祥の地は三重県だそうです。近畿地方一帯で好まれていると書いてありました。

　「うざく」の名前の由来を調べてみると、「鰻をザクザク切ったもの。」というところにあるそうです。「鰻をザクザク切った。」、「鰻ザクザク」そして「うざく」。なるほどなるほどと思います。また、キュウリをザクザク切る音から名付けられたという説もあるそうです。

　さてそれではレシピを紹介したいと思います。

「鰻と夏野菜の煮浸し」

1人分　　約100kcal、たんぱく質 7.5ｇ、食物繊維 2.7ｇ

材料（2人分）

〇鰻のかば焼き　　　　１／４尾
〇鰻の頭
★ナス（切り込みを入れて）１本
★エリンギ（短冊）　　　　１本
★伏見唐辛子（半分に切る）３本
油　　　　　　　
◇めんつゆ　　　　　　大さじ２
◇水　　　　　　　　２００ｃｃ
◇生姜のしぼり汁

作り方

• ①★を炒める。
• ②◇に〇を加え煮る。①を漬けて冷ます。
• 「うざく」
  
  

1人分　　約130kcal、たんぱく質 10ｇ、食物繊維 7.5ｇ

材料（作りやすい分量）

鰻のかば焼き　　　　１／4尾
きゅうり（輪切り）　　　１本
わかめ（戻して）　　　５０ｇ
あわせ酢　　　　　　大さじ１
みょうが（千切り）

作り方
①全てを和える。

「鰻の柳川風」のレシピを紹介します。

　7月も2週目が終わり、本来ならば祇園祭で街も賑わい、祇園ばやしの笛の音や鐘の音で心ウキウキする時期です。今年は新型コロナウイルスの感染拡大で山鉾巡行・神輿渡御が中止になりました。ただ、こんななか、昨日10日には祇園祭の神輿を清める「神輿洗い」が八坂神社で行われました。祇園祭は平安時代に京都で流行した疫病を鎮めるため、現在の八坂神社に66本の鉾を作り疫病の退散を祈願したのが始まりです。
　山鉾巡行・神輿渡御が中止になりましたが、新型コロナウイルスを退散して欲しいものです。
　京都では祇園祭が終ると夏本番！厳しい暑さの日々を迎えることになります。こんな時こそガッツリ食べて、元気をチャージしていきたいと思います。

　7月21日は土用の丑の日。8月のレシピはまずは鰻を使ったレシピを紹介します。
　管理栄養士さんからこんなメールをいただきました。
「今年は7月21日が土用の丑の日だそうです。平賀源内のコピーに乗ってみるもよし、レジェンドの将棋飯にあやかるもよし、落語にならうもよし、今回はお坊さんに倣って精進料理風のうなぎのかば焼きもどきも作ってみました。本来ははんぺんでなく長芋で作るようですが、これだけ手間をかけても食べたかったんだろうなあ。意外と鰻！と新たな発見でもありました。」

　では、そろそろレシピを紹介します。まづ8月のレシピ第一弾は「鰻の柳川風」です。

「鰻の柳川風」

1人分　　約320kcal　たんぱく質　20ｇ　食物繊維　　4.2ｇ

材料（2人分）

鰻のかば焼き　　1／２尾
◎ごぼう　　　　　　1本
◎玉ねぎ　　　　１／２個
ごま油
めんつゆ　　　　大さじ３
みりん　　　　　大さじ1
卵　　　　　　　　　２個
三つ葉
粉山椒

作り方

• ①鰻のかば焼きは1ｃｍ幅に切る。
• ②ごぼうはささがきに、玉ねぎは薄切りにする。
• ③ごま油で②を炒める。
• ④めんつゆ・みりんを加え、ひたひたの水を入れて軟らかくなるまで煮る。
• ⑤①を並べ、溶き卵を入れて半熟まで火を入れる。
• ⑥三つ葉を飾る。

 
管理栄養士さんから一言

うなぎ

鰻には抗酸化作用のあるビタミンＡが豊富に含まれ、疲労回復のビタミンＢ１・皮膚や口内炎予防のビタミンＢ２も多く、牛乳よりたくさんのカルシウムや
ＤＨＡ・ＥＰＡといった記憶力やがん・高血圧・コレステロールなどに有効な
魚油も含まれます。

自分がどうしたいかが一番大事

　「最近はあまり手術は行わないとネットに書いてありますが、どうなんですか？」という質問を受けました。

　やはり患者さんにとっては手術をしなくても軟膏や座薬、また内服薬などで治ればいいなあと思う気持ちはとてもよくわかります。私も、なるべく肛門には傷を付けない方がいいと思っています。
　肛門は柔らかく広がり、排便時に具合よく脱肛してスッキリ便が出る。そういった状態にあることが一番だと思います。
　例えば裂肛が繰り返すことで、内肛門括約筋の緊張が強くなったり、傷が出来たり治ったりすることを繰り返すことで瘢痕化して、肛門が内肛門括約筋の緊張が強くなるだけでなく、硬く広がりが悪くなってしまうことがあります。
　また痔瘻などでも、炎症を繰り返すことで肛門が硬くなり、広がりが悪くなってしまうことがあります。
　このように肛門の柔らかさが失われてしまうと、どうしても具合よく排便が出来ないようなってしまいます。ですからできれば手術をしなくても治る方法があればそちらを選択することがいいと思っています。
　内痔核の場合も痔核根治術ではなく、ジオンなどの痔核硬化剤での痔核硬化療法で治るのであれば肛門に傷を付けないで治すことが出来る痔核硬化療法を選択して勧めます。でもどうしても手術が必要な場合も、できるだけ術後の肛門が柔らかく治っていくように心がけています。

　さて質問された「最近はあまり手術は行わないとネットに書いてありますが、どうですか？」です。
　この質問の答えですが、肛門の病気には、手術をしなくても治す方法があるものと、手術をしなければスッキリ治らないものがあります。そこをしっかり分けて考える必要があります。
　例えば内痔核の場合、今までは痔核根治術をしなければならなかった内痔核が、ジオンという痔核硬化剤による四段階注射法（ALTA療法）で内痔核の性状によっては治すことが可能になりました。ALTA療法の適応がある内痔核であれば、やはりALTA療法を選択します。痔核硬化療法と言っても肛門が硬くなってなおるのではなく、内痔核を一端硬化させて最終的には柔らかく治っていきます。
　また、外痔核に関しては血栓性外痔核は血栓が詰まって腫れて痛い病気ですが、腫れは必ず自然に引いて、痛みが楽になり、血栓も自然に溶けて治っていきます。ただ痛みがあるので、この痛みを取り除くために例えば消炎鎮痛剤の座薬を使って腫れを取り、痛みをとり、血栓が自然に溶けて吸収するのを待つことで治ります。ただ、痛みが強かったり、血栓が大きかったりした場合は手術で血栓を取り除くと痛みもすぐにとれ楽になります。
　病気によって手術をしなくても治るももあれば、手術をしなければ治らないものがあります。またネットで書かれていることが必ず正しいとは限りません。ネットで調べている病気が本当に自分の病気なのか。この点も大事な点です。
　やはり、自分が何の病気であるのか。そしてその病気をスッキリ治すのには手術が必要なのかどうか。他に治す方法はないのか。手術が必要な場合、どのような手術があるのか。自分の病気を治すのに一番適切な手術方法は何か。などを考えなければなりません。でも、やはり自分一人では決めることはできないと思います。医師と一緒に相談しながら最適な治療を受けることが大事だと思います。そして一番大切なことは、自分はどうしたいかです。ネットなどの情報に流されることなく、今自分が一番気になっている症状は何か、自分がどうしたいのかをしっかり医師に伝え、相談して治療を進めていってください。

保健医療政策の充実を！

　7月に入り、豪雨が日本を襲っています。各地に甚大な被害を与えながら、今なお雨は降り続いています。
　新型コロナウイルスの拡大もまだまだ収束が見えない中、東京など、感染者が増えてきています。まだまだ第一波が続いているのか、第二波の始まりなのかは定かではありません。新型コロナウイルスの感染拡大の中での豪雨による災害。私たちの生活を脅かし、不安を抱かせます。
　このような中、やはり医療・介護・福祉などの社会保障の充実を求めていかなければなりません。新型コロナウイルスの感染拡大といったこれまで経験したことが無い事態が起きている中、これまで進められてきた保健医療政策が本当に正しかったのか、このまま進めてもいいのかを、いま立ち止まりしっかり検証して、正しい方向へと修正し、舵を取り直さなければならないときだと思います。
　今回は、「新型コロナが浮き彫りにした日本の保健医療政策の不備」という談話を京都府保険医協会が出しました。その談話を紹介したいと思います。

「新型コロナが浮き彫りにした日本の保健医療政策の不備」

　　　　　　　　2020年７月10日　京都府保険医協会　

　新型コロナウイルス感染症拡大に伴う緊急事態宣言が解除され、京都府では約1カ月半が経過した。だが現時点でも、関東圏を中心にクラスターの発生が報告され、東京都の感染者数は明らかに増加しており、私たちは引き続き予断を許さない健康危機の只中にあると言わねばならない。

 国・府・京都市へ３次にわたり提言

　協会は、新型コロナウイルス感染症の流行が拡大局面に入った2月以降、会員医療機関への緊急アンケートを実施し、会員の声に基づいて国や府・京都市にマスクをはじめ感染防護用の医療資機材の供給を要望。続いて爆発的感染拡大を想定した医療提供体制確保と検査充実を求め、3次にわたる提言を行った。

 解決を求めたい四つの課題

　そうした取り組みの上に立ち、今、国や自治体が新型コロナウイルス感染症拡大を防止し、1人でも多くの人命を守るため解決を求めたい四つの課題がある。
　一つめは、国が感染症に対応できる病床の確保を怠ってきた事実を認めること。
　現在、京都府は、33医療機関、431病床を新型コロナウイルスに係る病床として確保している。しかし、都道府県が策定する医療計画上の感染症病床は、人口比に応じ一律に病床数を定めねばならず、38床のままだ。結核病床と合わせても188床に過ぎない。今や、感染症流行以前の医療需要推計、必要病床数、基準病床数はすべて無効であり、少なくとも医療計画上の感染症病床の配置基準や一般病床の指定基準の見直しは急務である。そして、患者を受け入れざるを得ない一般病床での感染症対策は、国が責任を持ち、実施されるべきだ。
　二つめは公的な発熱外来の設置である。
　私たちは最低でも二次医療圏に1カ所、京都市では全行政区の区役所・支所に「公的な発熱外来」を設置し、ＰＣＲ検査を担う。そこへ地域の開業医が出務する形で診療する仕組みが必要だと主張してきた。これは、医療を必要とする人の受診控えを解消し、医療機関の感染リスクを低減するためにどうしても必要なはずである。
　三つめは保健所機能の抜本強化である。
　今でこそ、都道府県・特別区・保健所設置市と、取りまとめ機関との間のＰＣＲ検査・抗原検査実施の委託契約（集合契約）について、事務通知（5月10日付）が厚生労働省から出されているが、流行拡大時はＰＣＲ検査が行政検査である以上、実施は保健所もしくは帰国者・接触者外来のみ。とりわけ地域の保健所は、地域保健法が施行された1994年以降、統廃合や人員削減が進められた。
　そうした中での感染症患者対応は、困難を極めたであろうことは想像に難くない。今回の新型コロナウイルス感染症の拡大で、公衆衛生を担う保健所の重要な役割に対し、どれほど国がそれを軽視してきたか浮き彫りとなった。そこに今日の保健所の苦悩と困難の源泉がある。新型コロナウイルス感染症が収束したとしても、同じ轍を踏む過ちを犯してはならない。今回のように新興感染症が発生した場合、地域住民にとっても、感染患者受け入れ病院にとっても、開業医にとっても、保健所が要となって対応するのが基本で、これは法律で定められている。保健所の機能強化はもちろん、政策としての公衆衛生行政の抜本的改善を求めていく必要がある。
　四つめは開業医の経営支援である。
　病院をはじめ、地域の多くの開業医が、新型コロナウイルス感染症疑いの患者を受け入れ、ＰＣＲ検査につなぐ役割を担った。協会が実施した緊急アンケートでは、発熱患者等を受け入れるにあたって、別室での対応などさまざまな工夫がなされていた。その一方で、感染拡大に対する怖れと外出自粛の徹底により、多くの患者が受診を手控えた結果、感染症患者の治療を行っている医療機関はもとより、それ以外の医療を担当している一般の医療機関においても、大規模な減収が生じていることが判明した。
　医療機関の経営破綻に端を発する医療崩壊を招かないためにも、協会は昨年同月実績との報酬差額を公費で助成するなど具体的な要請を検討している。実効性を伴った医療機関の経営支援を強く求めていきたい。

本来、日帰り手術とは。

　Twitterでの相談の中で、とても大切な指摘を受けました。私も以前から思っていたことですが、技術の進歩はだれのためにあるのかということです。やはりそれは患者さんのためにあると思います。患者さんの病気を的確に診断して、その病気をしっかり治すにはどんな治療が必要で、どの手術が最適なのかを判断して提供する。そのことが一番大切なことだと思います。

　何故このようなことをお話するかというと、Twitterでの相談でも、その内容は日帰り手術は本当に患者さんのためなのか？という趣旨だと私は受け止めました。
　こんな相談でした。「日帰り手術を押している医療機関の中には、ネットで見ると輪ゴム結紮の適応ではなくても手術をされ、痛みが出ている方がおられるような気がします。ネットではいろんな情報が飛び交っていて、困っています。」私もこういうケースはあると思います。様々な情報がネット上では溢れかえっています。そのような中、ネットから正しい情報を得るということはとても難しくなっているのではないかと思います。

　さて、「入院しなくても日帰り手術で治療しています。」という宣伝を良く目にします。この時に私が抱く疑問は、日帰り手術でできる手術を行っているのか？それとも患者さんが必要とする手術を行って、しかも日帰りでできるのか？です。

　先ほどの相談にあるように、輪ゴム結紮の適応がないのに輪ゴム結紮を行うと、痛みがでるばかりではなく、内痔核が治らず、かえって悪化してしまうこともあります。また適切に輪ゴム結紮が行わなければ、深く潰瘍を作りそこから動脈性の出血を起こす可能性もあります。
　やはり患者さんの内痔核が輪ゴム結紮法の適応であるかどうかを正しく診断して、そして適応があるならば正しく輪ゴム結紮を行う必要があります。
　ではなぜ輪ゴム結紮をしてしまうのかを私なりに考えてみました。
　おそらく内痔核に輪ゴムをかけるだけなので、輪ゴム結紮に要する時間はほんの数秒です。感じとしてはこんな感じです。「では今から輪ゴムをかけますよう。いきますよ。」でパチンと輪ゴムをかけると終わります。
　また、輪ゴムをかけるだけなので、傷が出来ません。ですから当面の間は術後の出血が起き、止血処置をすることが無いというところにもあるのかなあと思います。当面の間とは、やはり内痔核に輪ゴムをかけ、内痔核が壊死して脱落していくのですが、その時に出血を起こす可能性があります。以前、他院で輪ゴム結紮を受けられて、動脈からの出血があり、止血処置をしたこともあります。また肛門科の先生方との懇談会の時、輪ゴム結紮後に動脈からの出血があり、一時出血によって心肺停止状態になった患者さんを治療した経験があるといった話を聞くこともあります。決して輪ゴム結紮法は出血しないという術式ではありません。でも輪ゴム結紮は短時間で手術が終わり、当面の間、止血処置をしなければならないことがないということから、安易に行われてしまうのかなあと思います。でもこれはとても怖いことです。やはりその患者さんの持つ内痔核が輪ゴム結紮法でしっかりと治すことが出来るかを真摯に判断して、適応がなければ他の手術方法に変更する。また、必要とするほかの手術を自分で行うことができないのであれば、しっかり手術をして治してくれる専門医に紹介するなどが必要です。そしてこのことが患者さんにとってはとても大切なことだと思います。
　日帰り手術とは医療機関側の都合ではなく、患者さんにとってどうかをしっかり判断しなければなりません。

　さて、渡邉医院でも日帰りの手術をします。
　日帰り手術で大切なところは何かというと、まずはその患者さんの内痔核をしっかり治すための手術を日帰りでできるかです。
　日帰り手術を可能にするのには二つのことが大事になります。
　一つは術後の出血をしっかりコントロールできるかです。
　手術が終わって帰宅した後、出血してまた直ぐに受診してもらうことが無いように手術ができるか。帰宅した後の出血が無いようにするには、術後どのくらいの時間、診療所で安静にしてもらってから帰ってもらうのがいいのか。また、帰宅後や外来通院中に止血術を行わなければならない出血が起きた場合に、止血術を行える体制をどう整えるかなどが大切なことこととなります。手術をしてもやりっぱなし。出血しても患者さんが医師と連絡が取れない。こんな体制では日帰り手術をしてはいけません。
　またもう一つは術後の痛みがコントロールできるかです。
　術後の痛みが強くて、帰宅するのもやっとの思い。帰宅しても動くこともできない。こんな具合では日帰り手術をしてはいけません。ある程度痛みがあるとしても、自力で帰宅でき、たいていのことは通常通りにできる程度の痛みでなければなりません。このためには術後に痛みが少ない手術はどうしたらいいのかを考えなければなりません。術後に痛みが出る原因は手術中の操作でどこにあるのかなどをしっかり検証して、痛みが少ない手術をする必要があります。
　また術後の消炎鎮痛剤をどのように使っていくかも大切なことになります。
　このように、その患者さんの持つ内痔核をスッキリ治すの必要な手術を行い、しかも日帰りで手術するということは、術後の出血や術後の疼痛のコントロールをどうするか。また術後の出血などが起きた場合の対応できる体制をしっかりとる等、様々な問題をしっかりクリアして初めて日帰り手術は行えるのだと思っています。

Twitterでの相談を通じて

　7月になり、豪雨が熊本を中心に猛威を振るいました。まだまだ雨だ続きそうです。豪雨による災害が広がらないことを祈るばかりです。また今回の豪雨で被災された方々には心から思まい申し上げます。
　早急な救助、そして早期の復興が進むことを願います。

　7月になりましたが、まだまだ新型コロナウイルスの感染拡大が収束したわけではありません。そのような状況の中、なかなか新型コロナウイルスの感染が心配で外出を自粛している方、また、医療機関での受診での感染を不安に思っている患者さんもいらっしゃいます。アンケートの結果でも、医療機関を受診した時の感染が心配で受診できないという患者さんが多いです。定期の受診が必要な患者さんが受診されなかったり、緊急を要する病気でも医療機関の受診をひかえて病状が悪化してしまう患者さんもいらっしゃいます。各医療機関も感染予防対策を十分に行っています。必要な診察は躊躇することなく受診してほしいと思いますし、受診する際は主治医の先生や医療機関に相談して受診するのもいいと思います。

　このような新型コロナウイルス感染拡大をきっかけにTwitterでの相談を始めました。

　今日まで多くの患者さんからの相談が来ています。皆さん本当に悩んでおられ、誰に相談したらいいのかわからず、一人で悩んでいる方が多いです。また、「診察を受けたが、その内容がわからない。」とか、「今受けている治療法でいいのか。」など心配で相談を受けることもあります。直接診察しているわけではないので、確実かといえば難しいところがあります。でも患者さんのお話を聞いて考え、そしてさらに今の状態を詳しく聞いていくことで、診断はある程度確実になっていると思います。ですから、患者さんとのTwitterでのメールのやり取りは少し長いものになってしまいます。相談を受け、アドバイスをして医療機関に受診していただき、そしてまたその結果を報告してくださいます。そういったことを繰り返すことで患者さんの具合は良くなっていくのだと思います。Twitterでの相談なので、どこに住んでおられるかはわかりませんが京都以外からの相談も多いようです。

　Twitterでの相談を受けるようになって考えることがあります。私自身も反省しなければならないのですが、患者さんが自分の病気のことに関してしっかり医師に聞けているのだろうか？本当はもっと聞きたいけど聞けない。場合によっては医師の方が患者さんが効けないような状況にしてしまっているのではないか。外来では待っている患者さんも多いので、ある程度時間を区切って診察しなければならないということもあります。

　でも患者さんにとってはとても心配で、なかなか相談する人もなく、自分一人で悩み、やっとの思いで医療機関を受診される。しっかり診察して診断を付け、治療方法などを患者さんにわかりやすく話をする。そして、患者さんが聞きたいことに対してはしっかりとお話する。それが同じことでも何回も何回も患者さんが納得するまでお話する。そういった姿勢が必要です。そして、この先生なら何でも聞ける。何回聞いても大丈夫。納得いくまで話を聞いてくれるし、説明もしてくれる。といった信頼関係が作れればいいなあと思います。

　Twitterでの相談をしていて、直接の診察ではなく、適切かどうかは少し不安はあります。でも患者さんとの相談、やり取りはとても有効なやり取りができていると思います。Twitterでの相談ではほかの患者さんのことを考えることなく、目の前の相談している患者さんだけのことを考えればだいいので、患者さんとしっかりお話が出来ているなあと思います。

　新型コロナウイルスの感染拡大が収束した後も、このTwitterでの相談は続けていきたいと思います。

　なかなか相談できず、一人で悩んでいる方がいらっしゃれば、是非Twitterでの相談してみて下さいね。遠慮なく。

　話は変わりますが、久しぶりに渡邉医院の待合室の窓に簾を掛けてみました。7月になって、祇園祭も中止になり、本来なら街には祇園ばやしの笛の音や鐘の音がなっている時期です。何か季節感なく夏本番を迎えようとしています。暑さが厳しくなっていく中、簾を掛けて、少しでも涼しさを感じることが出来ればいいなあと思います。

「塩梅」の中に大切なことが込められている。

　新型コロナウイルスの感染拡大が収束しないなか、激しいが日本を襲い、熊本など甚大な被害を出しています。これ以上被害が広がらないことを願い、早期の復興を願うばかりです。

　京都は、今は雨も落ち着いてきています。しばらく梅雨が続きます。気をつけていかなければならないと思います。

　さて、そのような状況の中ですが、先日患者さんと話をしながらふと「梅雨」はどうして「梅」何だろうと思いました。梅の花が咲く時期ではないのに。梅の花が咲いた後、梅の実の収穫の時期だからかなあと思い、少し調べてみました。

　「梅雨」の語源を調べてみると、「梅の実が熟す頃に降る雨」という意味で、中国の長江の流域では「梅雨」と呼んでいたという説があります。もう一つは「黴（カビ）が生えやすい時期の雨」ということで「黴（バイ）雨」と呼んでいたところ、その「黴」を読み方が同じ「梅（バイ）」の字を使うようになったという説があるそうでです。

　「梅雨」という言葉は、江戸時代に日本に伝わってきたそうです。「梅雨」という言葉が伝わる前までは「五月雨」と言っていたようです。「梅雨」バイウと「五月雨」サミダレ。音の響きだけですと、五月雨はなんとなく雨がしとしと降るような印象を受けます。梅雨の音の響きの方が最近の豪雨をイメージしやすいように私は感じます。

　もう一つ「梅」を使った言葉があります。「塩梅」です。

　「塩梅」の意味を調べると、こんな風に解説されていました。「塩梅とは、料理の味加減や物事の具合、懸鼓状態のことである。程よく物事を処理する、程よく並べる・配置するといった意味でも用いられる。」とありました。また、こんな風にも解説していました。「本来の塩梅の意味は塩と梅酢です。食酢がまだなかった時代に、塩と梅を付けた時にできる梅酢を使って料理の味付けをしていました。塩と梅酢が絶妙なバランスだったことから「料理の加減が良い」と言う意味で塩梅がいいと言ったのが語源です。」とありました。

　肛門科的にもこの「塩梅」に深い意味が隠されています。

　例えばここ2回、痔瘻に対してのシートン法の治療についてお話してきました。この時にあまり強くシートン法に使う輪ゴムを強く絞めてしまうと痛みが強くなってしまいます。患者さんが痛みを感じない程度に緩く、そしてゆっくりと絞めていかなければなりません。
　そんな時に使うのが「いい塩梅で輪ゴムを絞めましょう。」です。この「塩梅」の中にシートン法の肝が隠されています。このシートン法の際の輪ゴムの絞め方の「塩梅」が科学的に数値で表せると、患者さんは皆、痛みなく治していくことが出来ます。

　また内痔核の手術をする際にドレナージという傷が内痔核の術後の治りを左右してきます。この時も同じです。「内痔核の手術をする際に、いい塩梅でドレナージを作りましょう。」です。内痔核の手術後、具合よく治っていく傷の大きさや形が、「塩梅」でなく科学的に決まれば、皆が同じようにスッと治っていきます。

　この「塩梅」の中にそれぞれの医師のこれまで経験してきた手術や、手術の際の何気ない工夫、技術が豊富に詰め込まれています。このそれぞれの医師が持つ「塩梅」をしっかり検討していくことで、すべての医師が同じように手術ができ、そして手術をした患者さんが同じように治っていくことに繋がるのだと思います。

　さて、私が内痔核に対して痔核根治術をする際の「塩梅」を紹介します。

　内痔核の手術をする際に、肛門縁と、肛門縁から約3㎝離れたところをそれぞれコッヘルで把持します。そして外側を把持したコッヘルの外側から剥離用のハサミを入れます。このコッヘルを引っ張るようにして、ハサミで切っていくというのではなく、引っ張ることで剥がしとるというイメージで内痔核を剥離していきます。
　引っ張ることで皮膚は容易に剥がれ、ところどころに突っ張るところがあるので、そこだけを切っていくと、きれいに内痔核の根部まで剥がれていきます。こうすることで、「切る」のではなく、「剥がす」という操作をすることで出血も少なくて済みます。
　また内痔核の根部を結紮した後、肛門上皮の部分を糸で閉鎖していくのですが、この際根部を縛った次の一針目は、根部から少し離れたところ、約1～0.5㎝に糸をかけて縛ります。そうすることで外側の皮膚が中に引き込まれるようになります。この操作を加えることで、術後の腫れが少なく、また皮垂が出来にくくなると考えています。

　こういった「塩梅」の中に手術などを行う際に一番大切なことが含まれているんだと思います。

痔瘻に対してのシートン法が痛いのは。

　痔瘻に対してシートン法を行うことがあります。シートン法は痛みがないと言われていますが、私の経験ではやはり痛みが出る可能性がある治療方法だと思います。
　今回はシートン法で痛みがでる原因をお話したいと思います。
　
　シートン法は輪ゴムを痔瘻の二次口から瘻管を通して原発口まで確実に通して少しずつ輪ゴムを絞めて瘻管を開放創にして治していく方法です。痔瘻の根治術には大きく瘻管摘出術と瘻管開放術があります。シートン法は瘻管開放術の一つの方法です。痔瘻根治術の様に一気に瘻管を開放創とするのではなく、輪ゴムを少しづつ絞めていくことで時間をかけてゆっくりゆっくり瘻管を開放創としていく方法です。
　数ヶ月かけて治していくのですが、その際に通した輪ゴムが劣化することがあるので、その場合は入れ替えたりもします。

　渡邉医院では、瘻管が多岐に枝分かれしている痔瘻やクローン病や潰瘍性大腸炎などの基礎疾患を持っている患者さんの痔瘻などに対してシートン法を行っています。それ以外の場合は痔瘻根治術を第一選択にしています。
　その理由として、痔瘻根治術そのものがそれほど術後や術後の排便時の痛みが強くなく楽であるということ、また術後3時間までの止血術が必要な出血がなければその後再度止血術が必要とする出血がないことなどからです。

　さて、本題のシートン法が痛む原因ですが、一つは通した輪ゴムを強く締めすぎることにあります。
　早く治そうとして輪ゴムを強く絞めてしまうと痛みが強くなります。輪ゴムの絞める強さは、患者さんが痛みを感じない程度に絞めていかなければなりません。渡邉医院でもシートン法を行うことがあります。その時の一番最初の時は本当にゆるゆるの状態にします。しばらくそのままの状態で経過を診て、ある程度日にちが経ってから痛みが出ない程度の輪ゴムを絞めるようにしています。ですから輪ゴムによるシートン法は治癒までには時間がかかります。

　二つ目の痛みの原因には、輪ゴムを通すことでその輪ゴムによる刺激自体の痛みがあるのではないかと思います。
　通した輪ゴムを強く絞めることをしなくても痛みを強く感じる患者さんもいます。瘻管内に輪ゴムがあることで、また輪ゴムによる刺激などが原因で痛みを感じるのではないかと思います。肛門周囲膿瘍の切開排膿をした後、痛みが強いとのことで当院を受診された患者さんがいます。傷に細いのですがドレーンが入っていました。これを取り除くことで痛みがスッとなくなりました。やはり傷口に異物が入っているということも痛みの原因になるのではないかと思います。したがって輪ゴムによって、絞めることだけでなく、輪ゴム自身の刺激によって傷を開放創にしていく治療なので、この刺激が痛みにつながる可能性もあるのではないかと思います。このことに関しては本当にそうなのかを検証する必要はあります。

　また、シートン法が治り難くなることがあります。
　輪ゴムを少しずつ絞めていきますが、絞めた輪ゴムの原発口側が肛門の外に外にと出てきてくれればいいのですが、反対に二次口側が肛門内へと入っていくようになると治りが悪くなってしまいます。緩んだ輪ゴムを絞め治すときにはこういったことも考えながら絞めていかなければなりません。

　このようにシートン法は全く痛みがない治療法ではありません。輪ゴムの絞め具合や輪ゴム自身の刺激などで痛みが出る場合があります。しっかり痛みに対する対応をしながら治療を進めていかなければなりません。
　またどうしてもシートン法では痛みが強い場合は、痔瘻根治術へ速やかに移行することも考えなければなりません。痔瘻根治術は皆さん痛みが強いと思っているようですが、決してそんなことは有りません。痔瘻根治術後の痛みは比較的楽で、排便時の痛みも思っているほど痛くありません。輪ゴムによるシートン法で痛みが強い場合は痔瘻根治術に移行することで痛みはスッと楽になります。シートン法でどこまで頑張るか、痔瘻根治術への移行のタイミングもしっかり見極めなければなりません。

　ただ、シートン法で輪ゴムが瘻管内に通ているため、痔瘻根治術はその部分を開放創にしてあげればいいので、最初から痔瘻根治術をするよりは、輪ゴムが通ている瘻管を開放創にするだけなので、比較的簡単に痔瘻根治術は終わります。

　輪ゴムによるシートン法はやはり痔瘻がどんな痔瘻であるか、原発口はどこか、瘻管はどう走行しているかを見極める診断能力と、二次口から瘻管を通り原発口に確実に輪ゴムを通す技術が必要とされます。

「輪ゴムによるシートン法は痛みがない。」と安易に勧めることなく、シートン法での治療の適応があるのか、シートン法による治療が患者さんにとって最適な治療なのかをしっかりと考える必要があります。