第75回日本大腸肛門病学会を終えて。Part１

　第75回日本大腸肛門病学会が終了しました。本来なら、今年は横浜での開催予定でした。新型コロナウイルスの感染拡大のためwebでの開催となりました。

　先生方の熱気、息づかいを聞きながらの学会ではなかったのですが、webでの開催ならではのいい点もありました。LIVEでの講演やシンポジウム、ワークショップ以外の発表は何時でもどこでも好きな場所で視聴できるのは良かったかなあと思います。またweb配信サイトは12月27日の日曜日まで視聴することが出来るのでもう一度確認したいことがあればできます。この点もwebでの開催の利点かなあと思います。
　ただ学会場での独特の熱気。これは味わうことはできません。また、発表後の直接先生に質問もできません。学会が終ってからの懇親会での先生方の話を聞くのも勉強になるのですが、それもありません。この点については少し、いや大分物足りないところがあります。年に1回の学会場で会う先生方との会話も、学会の楽しみです。
　さて、来年は広島での開催になります。この1年でどうなっているのかわかりませんが、どんな形であれ、学会には参加して、しっかり勉強しようと思います。

　今日14日は休診にさせてもらいました。今回の学会での内容、感じたことをしっかり報告したいと思います。

　今年の学会はやはりweb形式であったためか、また学会そのものの開催がどうなるかということもあったのか演題は少なかったように思います。特に肛門に関しての演題は少なかったです。

　昨日は、シンポジウム「全周性に脱出する痔核に対する手術のポイント」に参加しました。　全周性と言うよりは3箇所の脱出する内痔核に関しての発表が多かったように思います。
　3箇所の内痔核の手術の場合はやはり、どのように内痔核を剥離して切除するかのデザインが重要になってきます。それぞれの内痔核を切除する創がつながってしまうと、術後の治りが悪くなってしまいます。また、内痔核を切除することのみに重きを置いて、切除後の肛門上皮が少なくなってしまうと、術後の狭窄にもつながります。また内痔核の根部結紮をする高さが同じ高さで結紮してしまうと、3箇所の結紮した部分が三角形の様に狭窄を起こすこともあります。やはり、3箇所以上の内痔核の手術を行う場合は、内痔核を同切除する科のデザインが重要です。これには熟練と経験がものを言ってくると思います。でも、そのことがだれにでもできるようにすることが手術の標準化につながっていきます。どのように切除するのかのデザインの標準化を検討しなければなりません。

　また3箇所の内痔核だけではなく、内痔核の脱出と伴って全周性に外痔核部分の腫脹があるものもあります。この場合は内痔核を同切除するのかと共に、外痔核部分の腫脹をどう切除していくのかも重要です。外痔核部分の手術の仕方によっては、術後皮垂を作ることにもなります。

　内痔核に対しての痔核根治術はオールマイティーの治療方法であるのですが、まだまだ改善の余地はあります。今後、このことに関してはしっかり検討していきたいと思います。

 14日土曜日は、まずはパネルディスカッション「ALTA療法の功罪」に参加しました。
　ALTA療法は、ジオンという痔核硬化剤を使って四段階注射法という方法で痔核硬化療法をする方法です。今まで痔核根治術をしなければならなかった第Ⅲ度以上の内痔核に対してALTA療法を行うことで、手術をしなくても治すことが出来るようになりました。手術とは違い傷を作ることなく治すことが出来ます。ですから簡単に言うとALTA療法の「功」は、傷を作ることなく治すことが出来るということです。ですから手術と違い痛みがありません。排便時も傷がないので排便時の痛みもありません。とても楽に内痔核を治すことが出来ます。
　しかし、ALTA療法の適応を見間違えると、内痔核が治るばかりか悪化してしまうこともあります。また、ALTA療法を行う際に副反応もあります。代表的なものにはALTA療法施行中、施行後の血圧低下や徐脈。また直腸潰瘍や狭窄などがあります。また施行後に2週間以内に38℃以上の熱発を起こすこともあります。いずれの副反応も保存的に経過を診ることで自然に治っていきます。
　ただ、こういった副反応があることをしっかり念頭に置いてALTA療法の治療に臨まなければなりません。医師は、「注射を打つだけで治る。」と安易に行うことはいけません。痔核根治術等、基本的な手術手技はしっかりマスターしてなければなりません。そしてさらに大事なことが、この内痔核がALTA療法の適応であるか、手術が必要なのかをしっかり診断でき、判断できる、そういった「見極める」ことができる技量を持っていなければならないということです。

　ALTA療法は「功」の方が大きな治療法です。その「功」をもっと生かせるようにさらに検討していくことが大事です。

「スパゲティツリー」と「ピクルス」のレシピを紹介します。

　12月のレシピは、クリスマスをテーマに紹介しています。

　クリスマスの思い出というと、やはり私が子供の頃の事ばかりを思い出します。小さい頃の印象は何時までも残るものなのでしょうか？

　今回の思い出はチョット苦しい思い出です。

　この思い出も、甲府にいた時の思い出です。せっかくのクリスマスの日、インフルエンザにでも罹ったののでしょうか？周りがグルグル回るほど熱を出してしまいました。ずっと布団の中で寝ていると、何か息が苦しくなってきました。子供ながらに、「酸素が足らない！」「やばい！」と感じたようです。その時目に入ったのが飾りつけをされたクリスマスツリー。

　12月のレシピの第一弾で紹介したように、この頃のクリスマスツリーは本物のモミの木。その頃の子供の発祥は凄い。「木の緑は二酸化炭素を吸って酸素に変えてくれる！」と考え、しんどい中、這ってクリスマスツリーの元まで酸素を求めていきました。気分的なこともあったのだと思いますが、何かとても楽になった気分になったような記憶があります。モミの木が暮れたクリスマスプレゼントは酸素でした。その時の私はモミの木に助けられたと感じていたのでしょう。

　今回はチョット苦しい思い出でした。

　ではそろそろレシピを紹介しますね。今回は、「スパゲティツリー」と「ピクルス」のレシピです。「スパゲティツリー」は子供も大人も楽しめると思います。是非作ってみて下さいね。

「スパゲティツリー」

材料（作りやすい量）

スパゲティ　　　　　　50g
ジェノベーゼソース　大さじ２
トマト（小）　　　　　1個
飾り用パプリカ（黄）　少々
オリーブオイル　　　　少々

作り方
①スパゲティを1分長めに茹でソースで和える。輪切りにしたトマトに盛り付けてパプリカをさした爪楊枝でとめる。仕上げにオリーブオイルをかける。

「ピクルス」

材料（作りやすい量）
カリフラワー　　　１/４個　　　　　　　
ブナピー　　　　　１/２袋　　　
大根　　　　　　　　3cm　
パプリカ（黄）　　１/4個
パプリカ（赤）　　１/4個
かんたん酢　　　　大さじ2
粒胡椒　　　　　　　2個

作り方
①カリフラワー・ブナピーは茹でて水気を切る。
②5ｃｍ角に切ったパプリカ・大根と漬ける。

正月用アレンジ：パプリカ（赤）と大根だけ盛り付ける。

 

 

 

「スパイシーチキン」のレシピを紹介します。

　12月のレシピはクリスマスをテーマに紹介しています。第二弾は「スパイシーチキン」です。

　やっぱりクリスマスはチキンが定番ですよね。渡邉家も子供たちがいるときは、クリスマスの時は骨付きもも肉を焼いて食べていました。クリスマスでなくても時々ケンタッキー・フライド・チキンが食べたくなりますよね。そろそろクリスマスに向けてCMが始まるのかなあとも思います。

　また、運動会など、なにかお弁当を持っていく行事ごとには鶏の「チューリップ」も定番だったような気がします。

　私が中学生だったか、高校生だったか、家でのクリスマスパーティで七面鳥を頼んだことがありました。それをみた父が「七面鳥の取り分けは、外科医の私の出番かなあ！メスは使い慣れている。」といって取り分けてくれました。「さすが外科医！」。見事なナイフさばきで取り分けてくれました。父親って、何かこういった時に主張してきますよね。すき焼きの時に肉を焼いたり味付けするのも父の役目でした。何か家庭での行事ごとは自分が中心でやらなければと思っていたのでしょうか？ですから今、私の家でも、すき焼きの時は私が肉を焼いたり味付けに担当をしています。皆さんの家ではどうですか？

　今年はなかなか外に出かけることはできないなあと思います。でもクリスマス。どこかに出かけなくても家庭で楽しい思い出作りはできますね。

　ではそろそろレシピを紹介しますね。

「スパイシーチキン」

材料（作りやすい量）

手羽元　　　　　6本
塩　　　　　小さじ１/2
★小麦粉　　　大さじ２
★コンソメ　小さじ１/２
★カレー粉　小さじ１/２
サラダ油

（作り方）

• ①手羽元に塩をして10分置き、水で洗う。
• ②水から入れ沸騰してから弱火で20分ゆでる。
• ③水気を取り、★をつけ、少し多めの油で揚げ焼きにする。

 

＜お正月風アレンジ>

• ①，②は同じ。

水気を切り、袋にしょうゆ
大さじ１とはちみつ大さじ１
を入れて空気を抜き漬ける。

 

 

「スタッフドバケット」のレシピを紹介します。

　今日から第75回日本大腸肛門病学会が始まりました。今年はwebでの開催です。

　診療所でコンピューターの画面を見ての学会参加。これまでとは全く違う学会となりました。でも久しぶりの肛門疾患に関しての学会、勉強会。なかなか多くの先生方が集まっての熱い討論の場がなかったので、とても新鮮で、そしてとても刺激される時間を持ちました。

　今日は通常通りに診療をして、その合間に学会参加となりました。シンポジウム「全周性の痔核に対しての手術のポイント」に参加しました。

　明日は1日休診にさせていただいて、じっくり学会参加しようと思います。

　さて、12月のレシピはクリスマスにちなんだものです。今年のクリスマス。いつもと違ったクリスマスになります。でもその中でも楽しく思い出のあるクリスマスになればいいなあと思います。

　クリスマスの思うでって何だろうと、ふと考えてみました。直ぐに浮かんだにがクリスマスツリーのことです。私は小学5年の夏まで山梨県の甲府市に住んでいました。クリスマスの時期になると、おそらく両親が頼んでくれていたと思うのですが、たくさんの根もついた、本物のモミの木を、軽トラックにたくさん積んで各家に運んできて来ていたのを薄っすらと覚えています。その本物のモミの木に飾りつけをしてクリスマスを迎えたものです。

　クリスマスが終わった後、庭に植えて育てたのを憶えています。もともと畑だったところに市立病院の感謝が経っていたので、土地は栄養満点。植えたモミの木もしっかり寝ず来ました。今ではもうクリスマスツリーも飾らなくなってしまいました。子供たちも独り立ちして妻と二人暮らし。でも久しぶりにクリスマスツリーを飾ってみるのもいいかなあと思います。

　ではそろそろレシピを紹介しますね。12月のレシピの第一弾はスタッフドバケットです。

　バケットをくり抜いてその中に具材を詰めるものです。中の具材で断面も色々。いろんな具材を入れてその断面の美しさを楽しむのもいいですよね。皆さんは何をつめますか？色々チャレンジしてみて下さいね。

スタッフドバケット

材料（作りやすい量）
バケット（小）　1本

〈詰め物A〉

クリームチーズ　100g
黒ごま　　　　大さじ４
アボカド　　　　1個
マヨネーズ　　大さじ１

〈詰め物B〉

じゃがいも　　　1個
生ハム　　　　　3枚
牛乳　　　　　大さじ２
マヨネーズ　　大さじ２
塩胡椒

（作り方）

• ①バケットを5cmの長さに切り、中をくりぬく。
• ②詰め物Aを作る。

　❶クリームチーズと黒ごまを混ぜ、1cmの暑さの板状にしてラップで包み冷凍する。
　❷アボカドはつぶしてマヨネーズと混ぜ、❶と同様に冷凍する。
③詰め物Bを作る。
　　じゃがいもは電子レンジで軟らかくし、すべての材料と混ぜる。
④①に③を詰め、1cmの幅に切る。
⑤❶❷を重ねて1cm幅に切る。向きを変えて重ね、市松模様を作る。
⑥①に⑤を詰め、1cmの幅に切る。

外側を海苔で巻いてお正月風アレンジ

私が継承するもの。

　最近、こんな質問を受けました。「先生で渡邉医院は3代目ですが、先代、初代から受け継いだものはなんですか？」と。

　渡邉医院では、今でも、初代の祖父の時代から使っていたものが現役で働いています。以前もお話したことがある、カルテ台や器械棚です。また母方の祖父が長年使っていた机も今でも診察室で使っています。

そして渡邉医院で最も古いものが、「肛門科」の看板です。

祖父は京都で開業する前に、大阪で肛門科で修行をしていました。そしていよいよ京都で開業する際に、修行をしていた診療所の先生に、のれん分けのような感じで頂いたのが今も渡邉医院の玄関前に掲げてある看板です。渡邉医院のこれまでの90年の歴史を見守り続けてきた看板です。こういった看板を背負い、家具に囲まれていることで、渡邉医院の歴史を感じることが出来ます。そして、私自身の気持ちを引き締めることが出来ます。そういった現在まで引き継いできた歴史はこれからも守っていきたいと思います。

ただ、祖父や父から引き継いだものはこういった目に見えるものだけではありません。そして、これからも受け継いでいかなければならないと思うのは、祖父、父が築いてきた医療、そして渡邉医院がこれまで築いてきた患者の信頼感です。そして私が引き継ぐまでに積み上げられてきた医療の技術をさらに発展進歩させること、そしてさらに患者さんが安心して診療を受けることが出来る医療を提供していくことです。祖父、そして父が築いてきた医療のレベル、そこから始める私は、今以上のレベルにしていかなければ、さぼっている、勉強していないということになります。さらなる進化をしていかなければと思っています。また、父が私に伝えた言葉も引き継いでいきたいと思います。その言葉にはこのようなものがあります。「目の前にいる一人一人の患者さんをしっかり治していくことが大切だ。そのことの積み重ねで多くの患者さんを治し、救うことが出来る。」、「専門に特化し、追及していくということは、幅広い知識が必要だ。深く掘るには、幅広い入り口が必要だ。」など父が私に伝えた言葉。形あるものではありませんが、こういったこれまで培われてきた渡邉医院の理念、信念をしっかり受け継いでいかなければならないと思います。形あるものを守り伝える、そして形ないものを守り伝える。いずれも大切なことだと思います。

 

 

裂肛に対して手術のタイミングは？

　11月最初の日曜日。昨日の雨は上がりいい天気になりました。寒さも和らいで、過ごしやすい感じです。散歩にもってこいかもしれません。

　渡邉医院のハナミズキの葉も赤く色づき、朝診療所に行くとたくさんの赤や黄色に色づいた葉が落ちています。全部拾わず、少し綺麗に色づいた葉を置いておいてもいいかなあとも思います。

　また、医院の中にはの山茶花も咲き始め、蕾もたくさんあります。これからが楽しみです。
裂肛に対しての手術のタイミングは？

　今日は裂肛に対して、何時、どんなタイミングで手術を決めたらいいのかを少し考えてみたいと思います。

　裂肛（切れ痔）は便秘で便がかたかっり、下痢で一気に出たりした時に肛門の肛門上皮の部分に傷がつく病気です。柔らかい便でも、出にくくて頑張った時に切れるときもあります。

　最初のうちは転んだ怪我と一緒で、転んで怪我をしても転ばなければ治っていく。便の出具合で傷がついても便の具合が良ければ治っていきます。また、一度裂肛になったら、何時も裂肛があって、その裂肛が痛かったり痛くなかったりするのかなあと思っている患者さんもいますが、そうではありません。便の具合で、排便した時に痛いと感じたときに傷がつくので、その時が裂肛です。ですから排便をしても痛くも出血もないときは、裂肛は治っているということです。

　ですから、裂肛に関してまず一番大切なことは便の具合を良くすることです。便秘の人は便秘を、下痢の人は下痢を改善すると、裂肛は良くなっていきます。

　裂肛が悪化していく原因には、排便時の痛みによって内肛門括約筋の緊張が強くなっていくことです。つまり、肛門の締まりが強くなってしまうことが裂肛の悪化の原因になります。裂肛の患者さんを診察する際は、この内肛門括約筋の緊張の度合いを見ることが大事です。具体的に言うと、診察の時、肛門指診をしますが、その時に指を挿入するときの締まり具合を診ます。排便時の痛みがあっても、肛門の緊張が極端につよくなく、柔らかく指を挿入できる場合は、肛門の緊張をとるように指で軟膏をつけながら肛門内に少し指を入れてもらい、裂肛の原因である排便の状態を良くすると、裂肛は治っていきます。また診察の時に筒型の肛門鏡で診察するのですが、この肛門鏡が痛みがあっても、割とすんなりと挿入できる場合も手術ではなく保存的に治療で治っていきます。

　裂肛の場合はこのように、多くの場合、肛門の緊張をとるように軟膏をつけてもらい排便の状態を良くすることでまずは手術をしなくても治っていきます。

　ではどんな時に手術になるか

　ではどんな時に手術になるのかです。
　まずは、肛門の緊張、内肛門括約筋の緊張が、痛みを繰り返すことで極端に強くなってしまった時です。診察の際も、私の示指を挿入するのが難しい時があります。挿入できても緊張がが強く、挿入しにくい時です。また痛みの症状が段々強くなり、排便時だけでなく、排便後も痛みが長時間持続するときなども手術を考えます。

　また切れたり治ったりを繰り返すと、裂肛の外側に見張りイボと言って裂肛のためにイボのようなものが出来ます。皮垂と言いますが、裂肛を見張っている様にできる皮垂なので、見張りイボと呼ばれています。このように見張りイボがあり、また肛門の中には裂肛が原因での肛門ポリープもできているときは慢性の裂肛となり手術の適応になります。

　また肛門鏡で診察した際に、肛門上皮に傷ではなく、深く潰瘍状になった裂肛を認めることがあります。このように裂肛が深く潰瘍になり、痛みが強い場合も手術を考えます。

　さて手術をするかどうするか迷う時があります。それは、肛門の緊張、内肛門括約筋の緊張はある程度強いですが、まったく指が入らなかったり、肛門鏡が入らなかったりはしない。少し挿入しにくい感じがある程度。また便の調整をすることで痛みが軽減したり、痛みが取れ、一端裂肛が治る。でもまたしばらくすると切れる。そんな状態を繰り返す場合です。

　排便の状態を良くして軟膏をつけてもらうとよくなってくれるので、手術をして治そうと患者さんも私も踏み切れないときがあります。こんな場合が手術をするかどうかを迷う時です。そしてこんなばあい、患者さんにとってはズルズル痛みを引きずってしまうことがあります。こんな場合は患者さんとよく相談して、「何回も繰り返しているし、今回は一度スッキリ手術をして裂肛を治してしまいましょう。」とお話することがあります。患者さんも同じ状況を繰り返していることもあるのか、その提案に賛同してくださることが多いです。

　裂肛は排便時に痛みの出る病気です。ストレスになります。また、排便時の痛みで、排便の状態も悪くなっていくこともあります。内肛門括約筋の緊張が極端に強く、見張りイボや肛門ポリープを伴い、また深く潰瘍状になった裂肛など絶対的適応以外にも、繰り返す裂肛による痛みがあるようなら、相談しながら一度スッキリ手術で治す。そういった適応もあると思います。この場合は医師と患者さんとが十分に話をすることが大切だと思います。

外科的治療が必要な内痔核は、最適な治療方法を患者さんに提案

　11月に入って、グッと冷え込んできました。渡邉医院の玄関のハナミズキはだいぶ赤く色づいてきました。でも、中庭の紅葉はまだまだです。街の木々も色づいては来ていますが、紅葉の見ごろは次の連休かなあと思います。

外科的治療が必要な患者さんには最適な治療方法を提案する。

　さて、今回は内痔核に対しての手術をする際の、手術方法の選択について少しお話したいと思います。

　先日、受診された新患の患者さんの中に、問診表の自由記載欄に、「手術をしないで治したい。」とありました。患者も、内痔核をしっかり治したいという気持ちがあり、その決心で受診されていました。患者さんの思いとしては、痔核根治術ではなく、ジオンという痔核硬化剤での痔核硬化療法、ALTA療法を希望されていたのだと思います。

　診察してみると、排便時に内痔核が脱出してきて、押し込まないと戻らない第Ⅲ度の内痔核でした。第Ⅲ度以上の内痔核になりますと、やはりスッキリ治すのには外科的な治療が必要になります。内痔核に対しての外科的治療には大きく三つあります。痔核根治術、ALTA療法、そして輪ゴム結紮法です。これらの中から、患者さんの内痔核を治すのに最適な治療法を選択しなければなりません。

　受診された患者さんの内痔核の状態を診ると、内痔核だけではなく、肛門上皮の部分の外痔核成分も大きく脱出してくるタイプの内痔核でした。外痔核成分の脱出、肛門上皮部分の脱出がある内痔核はやはり痔核根治術の適応になります。ALTA療法や、ましてや輪ゴム結紮法の適応にはなりません。
　そこで、患者さんには痔核根治術はどのようにするのか、また痔核根治術を行った際に起きること、例えば、術後の出血などについて話をします。また術後の痛み、排便時の痛みがどのくらい続くのか。また術後の入院期間、外来受診の間隔などをお話ししました。そして、もう一つALTA療法の場合はどのように痔核硬化療法を行うのか、また痛みなどのこと、また通院の仕方などをお話しました。そのうえで、今ある内痔核に対してスッキリ治すのには痔核根治術を行うことがベストであることをお話して、それでも最後は患者さんに決めていただきました。患者さんは痔核根治術を選択されました。

　患者さんにとっては、やはり痛みが少ない治療方法を求められます。しかし、その一方でやっぱり、内痔核をしっかり治してしまいたいという気持ちも持っています。そんな場合は、今ある内痔核の状態を説明して、またそれに対しての治療方法や、それぞれの治療方法のメリットデメリットを説明して、最善の方法を私たち医師は示し、患者さんに選択してもらわなければならないと思います。

　さて、痔核根治術、ALTA療法、輪ゴム結紮法ですが、やはり痔核根治術はどんな内痔核に対してもしっかり治すことが出来るオールマイティーな手術方法です。痔核根治術がしっかりできるということが肛門科医の基本です。その基本の上にALTA療法や輪ゴム結紮法があります。ALTA療法や輪ゴム結紮法はしっかりと内痔核の性状を診断して適応があるかどうかを決めなければなりません。これらの治療方法は万能な治療方法ではありません。安易に行うと内痔核が治らないばかりか、悪化してしまうこともあります。ALTA療法の適応は、大まかに言うと、内痔核部分の腫脹が強く、肛門上皮や外痔核成分が少ないものが適応になります。症状でいうと、出血が多い内痔核です。これに対して適応にならない内痔核は、反対に内痔核成分が少なく、外痔核成分や肛門上皮の脱出が多い内痔核です。症状でいうと出血よりは痛みが伴う内痔核の場合です。

　また輪ゴム結紮法になるともっとALTA療法よりも適応が狭まります。ALTA療法と同じように内痔核の主張が強く、そして輪ゴムをかけようとする内痔核の大きさが輪ゴム結紮器の輪の中に入る大きさであること。大きい内痔核はその輪の中に入らないため輪ゴムが欠けられません。また肛門上皮に輪ゴムがかかると痛みが強く出てしまいます。また、その肛門上皮に輪ゴムがかかってしまうと、その外側の外痔核部分が腫れてしまったり、輪ゴムが壊死脱落したあとに肛門上皮に潰瘍を作り、深い裂肛様になってしまうことがあります。この様に輪ゴムをかけることはとても簡単です。でも適応を間違えると痛みが出たり、治らなかったり、別の病気（外痔核の腫脹や肛門上皮の潰瘍形成など）を作ってしまいいます。そのことは患者さんを不幸にしてしまうことになってしまいます。

　私たち肛門科医は患者さんの内痔核の性状、状態をしっかり診断して治療法を選択していかなければなりません。自分が出来る手術をするのではなく、患者さんに必要な手術をすることが大事です。そしてそのためには、肛門科医の最も基本的で、そして最も大切な、どんな内痔核にでも対応できるオールマイティーな治療方法、痔核根治術は必ずマスターしておかなければなりません。痔核根治術が出来ない肛門科医は肛門科医ではないといっても言い過ぎではないと思います。

「京都市の公衆衛生行政の充実を求めるフォーラム」を終えて

　11月になって、街の木々も段々色づいてきました。紅葉は次の連休辺りが見ごろかなあと思います。

　11月1日に「京都市の公衆衛生行政の充実を求めるフォーラム」を開催しました。そこで、開業医の立場で保健所とのかかわりについて少しお話させていただきました。その時の内容を紹介しますね。

　私と保健所とのかかわりは何かなあと考えてみたら、大学の時、結核性の胸膜炎にかかった時に自宅まで、保健師さんが訪問してくださり、今の健康状態や、生活状況を見に来て下しました。そして、医師国家試験に合格した時、おそらく板橋の保健所に医師免許証をもらいに行ったような気がします。

　さて、2010年４月まで京都市には11すべての行政区に保健所が設置されていました。地域保健法施行直後に、他の政令市のほとんどが保健所の統合を進めたのに対し、京都市は一定期間、踏みとどまっていたと評価できます。しかしその後、かつて行政区に１カ所設置していた 保健所を一カ所に統合し、地域密着で地区医師会とともに住民の生命・健康を守ってきた機能を後退させてきました。

　結核・疫痢でなくなる人がまだまだ多かった時代。地区医師会と医師である保健所長を中心とした地域の保健所との連携で、地域社会が支えられていました。かつて保健所が各行政区にあり、しかも保健所長が医師であった時代、保健所長も地区医師会会員でした。地区医師会の会合には出席し、地域の健康や衛生上の課題など、保健所の今ある課題を報告されていました。今行われている特定検診が実施される前、京都市が実施していた行われていた基本健康診査も、地区医師会の役員が保健所長室に集まり、打ち合わせしたりしていました。

　このように各行政区に保健所があり、その所長が医師であった時代は、地区医師会の会員であった保健所長と地域の開業医が一緒になり、連携して地域住民の健康や命、そして生活を守ってきました。また、地域の住民だけでなく、地域の「町」の健康を守り、より住みやすい環境を行政とそして住民と共に作り育てていたのだと思います。地域に医師を中心とした保健所がなくなってしまったことで、このことが失われてしまった。

　つい最近、数日前ですが、ドラマの演出で「町医者について聞きたい。」という話がありました。「町医者」。最近あまり「町医者」という言葉は使わなくなってきたかなあと思います。でもこの「町医者」という言葉、今よく使われている、かかりつけ医でも主治医でもない印象を受けます。

　昔の町医者のイメージは地域の住民の健康や生活を守るだけでなく、行政と一緒になって、地域の町の健康や環境を守ってきていたと思います。そういった立場で地域の住民を守ってきたことに、医師への尊敬が生まれ、「先生」と呼ばれるようになったんだと思います。残念ながら、今では、随分「町医者」が変わってきたのではないかなあと思います。その一つの原因が、身近な地域に保健所がなくなったことではないかと思います。今では保健所とのかかわりが極めて少なくなってきています。遠い存在になっているのではないかと思います。

　そのため、地域の開業医、特に京都市内の開業医は、目の前の患者さん、受診された患者さんの健康や命を守ることはしっかりしても地域、「町」の健康を守るといった意識が失われているのではないかと思います。

　また、最近では、患者さんの医療への様々なニーズが高まったったため、様々な医療形態が出てきています。昔のような自宅兼診療所であったり、ビル診であったり。また診療内容も、渡邉医院の様に肛門科に特化した診療所や、内視鏡専門の診療所など、専門に特化した診療所も多くあります。昔の町医者のイメージは、自宅兼診療所での開業で、診察時間外でも急患で住民が診療所の戸を叩くと医師が診察してくれていたといったイメージです。でまなかなか最近はそういったことは少なくなってしまったのではないかと感じます。診療時間が終わると自宅へに帰る。診療時間が過ぎると連絡がつかなくなることがある。電話しても留守番電話だったり。診察時間中に受診した患者さんのみを診て治療する。そういった形態にもなってきているのかなあと思います。

　私達医師の責務は「地域の住民、国民の健康を守るということです。健康とは精神的肉体的に病んでいないだけでなく、経済的、社会的にも満たされている状態です。

　やはり開業医だけでは患者さんを含めた地域の健康、そして命を守ることはできません。保健所を中心とした行政としっかり関わり合いながら、連携しながら、ともに力を合わせることで、地域の住民の健康や「町」の健康を守っていくことが出来るのだと思います。

　私達は開業医医療の復権を目指しています。それにはやはり、地域と密着した、そして医師が中心となって地域の公衆衛生行政を担う保健所があり、地区医師会、地区の開業医そして市民と共に連携することが必要だと思います。
　そのことによって、市民や地域「町」の健康や命、そして暮らしを守っていけるのだと思います。

 

痔瘻の原発口、瘻管の走行の確認法。

　10月も今秋を残すのみとなりました。渡邉医院の玄関前のハナミズキも、ここ数日で一気に色づいてきました。秋ですね。

　25日の日曜日、何ヶ月ぶりでしょうか、北野天満宮の天神市が再開されました。まだまだ新型コロナウイルスの感染は収束していませんが徐々に感染予防策をとりながら、少しづつ以前の生活に戻っていくのでしょう。

　私たちにできることは何かをしっかり考えながら、今の時を過ごしていきたいと思います。

　さて、今回は痔瘻の瘻管の走行に関してお話したいと思います。

　痔瘻を根治するには、感染を起こした原発巣、原発口をしっかり処理する必要があります。また瘻管も摘出することが大切になります。

　痔瘻に対して痔瘻根治術を行う時、二次口、そして瘻管の走行、そして原発口しっかり確認し、診断することが大切です。

　さて、二次口は見た目ではっきりとわかります。肛門の外側に膿が出る瘻管の出口を認めます。ニキビの様であったり、硬い盛り上がりがあったりします。場合によっては明らかな二次口が無くても硬いしこりのようなものを触ることが出来ます。
　これに対して、原発口はなかなか解り難いこともあります。肛門指診で丁寧に診察すると、少し硬くなって、へこみのようなものを触ると感じます。また原発口付近を圧迫すると、二次口から膿が出てくることもあります。
　肛門鏡で観察しても、はっきりした原発口を確認することはあまりできません。原発口や原発巣の炎症が強い場合やしっかりとした瘻管が出来ている場合などは肛門鏡で原発口を確認することが出来ます。なかなか肛門鏡で原発口を確認することは難しいです。ですから、原発口は肛門鏡での視診よりも触診のほうが原発口を確認することが出来ます。

　また二次口から原発口に進む瘻管を硬いしこりとして触ることが出来ます。原発口を確認する際に、二次口からこの瘻管の硬さを頼りに確認していきます。

　このように、痔瘻の原発口や瘻管の走行を確認するには、二次口からの瘻管の硬さを触ることで診断したり、また、原発口を触診で診断するといったように視診よりも触診に頼ることが多いと思います。
　肛門疾患に特化した大きな病院などでは、痔瘻の診断に肛門部の超音波検査やMRIやCT検査で原発口や瘻管の走行を調べる医療機関があります。
　でも、渡邉医院の様に小さな診療所ではそういった画像診断ができません。ですから、自分の持つ触診視診などでの診断の感覚を研ぎ澄ます必要があります。

　さて、原発口を確認する際に気を付けていることがあります。それは二次口の場所です。

　痔瘻で一番多く発生する部位は肛門の後ろ、時計でいうと6時の方向です。ですから二次口が6時の方向にあれば、まず間違いなく原発口も6時にあります。
　しかし、二次口が左右の側方にあったり、前方にある場合は注意が必要です。

　というのも、側方や前方に二次口がある場合、真直ぐに側方や前方に原発口がある、例えば、時計の1時の方向に二次口があった場合、原発口も1時の方向にあるといった具合に二次口から肛門に対して真直ぐに瘻管が進む場合ばかりではないということです。

　一番痔瘻になりやすい6時の原発口の場合、6時の方向に真直ぐ瘻管が伸びるだけでなく、後方から深い部分を通って側方から前方へと瘻管が伸びていく場合が少なくありまあせん。例えば先ほど例にあげた１時の方向にあった場合、原発口が1時ではなく、6時の方向からぐるっと前方に回って1時に二次口があるといった場合があるからです。

　この瘻管の進み方の法則をGoodsallの法則と言います。

　Goodsallの法則は「肛門の前方と後方に分けると痔瘻の二次口が前方にあるものは直線的に肛門に向かうが、後方に二次口のあるものは肛門正中線に向かって曲がった経路をとる。」というものです。この法則を頭に入れながら二次口から原発口を確認していく必要があります。

　また瘻管を最後に確認して確定するのはやはり手術の時です。
　術前に原発口や瘻管の走行を診断して手術に入ります。
　渡邉医院では局所麻酔で手術をするのですが、肛門全周に局所麻酔をしていきます。その際に、麻酔の注射針の刺さり具合で痔瘻の瘻管の走行がわかります。瘻管の部分はやはり麻酔の針を刺す際に硬さを感じます。例えば1時に二次口、同じく1時に原発口がある場合は、1時の部分の麻酔をするときのみ瘻管の硬さを感じます。それが、6時の原発口で1時に瘻管が伸びるタイプの痔瘻の場合は、1時から6時の方向に麻酔の針を刺す場合に硬さを感じることが出来ます。
　また完全に麻酔がかかった後、ゾンデと言って針金のような道具があります。ゾンデを二次口から挿入すると、瘻管の走行がわかります。
　1時が原発口で二次口も1時の場合は、ゾンデを二次口から挿入すると、1時の原発口に向かってゾンデが真直ぐに入っていきます。
　それに対して、6時が原発口で、二次口が1時の場合は、二次口からゾンデを挿入すると、真直ぐ1時の方向にゾンデは進まず、後方の6時の方向にゾンデは進んでいきます。このように術前に触診などで診断して、最終的には麻酔をしている際や麻酔が終わった後にしっかり原発口と瘻管の走行を確認します。

　このようにして痔瘻を診断して手術をすすめていきます。痔瘻の手術で大切なのは、原発口の確認と二次口へと進む瘻管の走行です。

 

11月の献立を紹介します。

　さて、11月の献立を最後に紹介しますね。

　今日は一日、母の家でゆっくりと過ごしました。また明日から一週間が始まります。たまには何もせずにゆっくりするのもいいかなあと思います。

　仕事だけでなく、様々なことに毎日追い立てられるように過ぎていきます。なにも考えずに自分の時間を持つことが難しくなっているのかなあと思います。

　今日も、今週の水曜日に「新型コロナウイルス感染拡大で見直しが迫られる医療政策」という題で勉強会の講師をするのですが、その準備をしていました。肛門疾患に関する勉強会なら、何時間でも話すことが出来ます。でもなかなか医療政策など、専門に勉強をしていないのでなかなか大変です。また機会があれば、今回の勉強会の内容を何回かに分けて紹介できればいいなあと思います。

　さて、11月の献立は、「食欲の秋本番。秋の簡単和食」ということで、これまで紹介してきたレシピを含めて全5品での献立です。その中に「もち麦ご飯」というのがあります。

　さてさてまたまた知らない「もち麦」。後で管理栄養士さんから一言でも紹介しますが、私も調べてみました。

　「もち麦」は大麦の一種で大きく六条大麦と二条大麦に分かれているそうです。二条大麦はビールや焼酎に使い、六条大麦が麦ごはんや麦茶に使われるそうです。そしてさらに、お米と同じように、「うるち」と「もち」に分類され、もち米の様に年性が高く、もちもちした触感を持ったものが「もち麦」だそうです。

　この「もち麦」が最近腸内の環境を整える「スーパー食材」として注目を集めているようです。

　「もち麦」には「大麦β―グルカン」という水様性の食物繊維を豊富に含んでいます。この大麦β―グルカンが腸内の善玉菌のえさになって腸内の環境を良くします。また糖質の吸収を抑えることで、食後の血糖値の上昇を抑えたり、コレステロールを吸着して体の外に出す助けもします。このように健康に良い食品です。肛門科的には町内の環境が良くなることで排便の状態が改善され、その結果、肛門の病気になり難くなります。

　お米と一緒にもち麦を炊いて、朝食に摂るのがいいそうです。大麦β―グルカンが糖質の吸収をおさえ、次の昼ご飯までその機能が続くからだそうです。

では11月の献立を紹介しますね。

11月の献立　

1人分　約8３0kcal、たんぱく質3６ｇ、食物繊維12g
・あんこうの竜田揚げ（みょうがの甘酢漬け）
・きのこの肉巻き味噌だれ炒め
・さつまいもとりんごの重ね煮
・小松菜の崩し豆腐煮
・もち麦ご飯

この5品です。

管理栄養士さんからの一言
もち麦
　水溶性と不溶性の食物繊維を豊富にバランスよく含んでいます（精白米の30倍）。水溶性は消化・吸収を穏やかにし善玉菌のえさになります。
　不溶性は便のかさを増やします。腸内環境が免疫も司っているので感染症予防にも効果が期待できます。
　食物繊維の一日の目標摂取量は女性１８ｇ以上・男性２１ｇ以上とされていますが昭和50年頃からずっと目標量を下回り、近年は約１４ｇしかとっていないそうです。
　ご飯に混ぜて炊くことで手軽に食物繊維の摂取量を増やすことができます。