「揚げないミニコロッケ5種」のレシピを紹介します。

　12月のレシピはクリスマスをイメージしてのレシピを紹介しています。

　今回は「揚げないミニコロッケ5種」のレシピを紹介します。

　レシピの様に爪楊枝などに刺して、一口サイズにすると簡単に食べれて、パーティ気分になりますね。なかなか今のこの時期、皆でパーティは難しいかもしれませんが、きっと楽しいひと時を作ってくれるのではないかと思います。

　みんなで食べるものに、焼き肉やお鍋もありますが、チーズフォンデュや串カツなども皆で揚げながら食べるのも楽しいですよね。

　私が小学生の頃、誕生日など、友達や皆が集まるときに母が作ってくれて今でも覚えているものがあります。小さく一口サイズに握ったおにぎりの上に焼いたソーセージをのせて爪楊枝で固定。これをたくさん作ってくれたのを憶えています。皆でワイワイしながら一口で食べれる。今日のレシピと一緒に作ってみたいなあと思います。

　今回もケチャップライスのコロッケがありますが、初めてライスコロッケを食べたときは衝撃でした。「ご飯のコロッケか～」という感じでした。でもトマトソースやケチャップのご飯にチーズが入っていて、それをコロッケの様に上げる。食べると中のチーズがトロっと出てくる。美味しい。しばらくははまっていました。
　コロッケもいろんな具材でできるんだなあと思います。じゃがいもだけでなく、かぼちゃだったり、おからだったり。またポテトサラダのコロッケだったり。いろんな食材を試してみるのもいいかもしれませんね。

　ではそろそろレシピを紹介しますね。

「揚げないミニコロッケ5種」

材料（作りやすい量）
衣
パン粉　
サラダ油
A（ケチャップライス）
ご飯　　　1杯
ハム　　　1枚
玉ねぎ　　　１/8個
塩胡椒
ケチャップ　大さじ１
B（ひよこ豆）
ひよこ豆　１/2缶
マヨネーズ　大さじ2
塩胡椒
パセリ
C(かぼちゃ)
かぼちゃ　　　１/８
塩
D（ブロッコリーポテト）
じゃがいも　　　1個
ブロッコリー　　４切れ
マヨネーズ
塩胡椒

E（えび）
えび　　　　　4尾
塩胡椒
ケチャップ

（作り方）
<衣>
パン粉に油をかけてこげないように茶色になるまで炒める。
これを丸めた具にまぶしてコロッケにする。

A：炒めて丸める
B：ひよこ豆は一度茹で、つぶして味付けして丸める。
C：一口大に切ってレンジで軟らかくし、皮を取って味付けし丸める。
D：じゃがいもはレンジで軟らかくしマヨネーズで混ぜる。ブロッコリーをゆでてしっかり水気を切り、じゃがいもで包んで丸める。
E：塩胡椒で炒める。周りにケチャップをぬって衣をつける。

「厚揚げのテリーヌ風」のレシピを紹介しています。

　webでの学会が終り、今日はとてもいい天気です。散歩気分になりますね。
　渡邉医院のハナミズキの葉の赤さもどんどん深くなってきています。また山茶花の蕾も少し赤くなってきました。

　今日は「厚揚げのテリーヌ風」のレシピを紹介します。
　「厚揚げでテリーヌ？テリーヌ、テリーヌと言っているけど、テリーヌって何？」と思ったので少し調べてみることにしました。
　テリーヌは本来は陶器でできていたり、琺瑯引きの鋳鉄でできた容器のことを言うようです。そして長方形の形をしたものをテリーヌ型というのが一般的だそうです。ですから、テリーヌは長方形の形をした容器のことをさすようです。
　そして、料理のテリーヌは、このテリーヌ型の容器に入れて作ったものを言うようです。
　フランス料理では、レバーやミンチ。フォアグラや野菜、そして魚介類等もこのテリーヌ型の容器に入れて調理したものということのようです。ですから、テリーヌ型に入れた具材をオーブンで蒸し焼きにしたり、具材と一緒にゼラチンを入れて冷やして固めたものもテリーヌと呼ぶようです。
　今はテリーヌいを頼むと、切って食卓に出てきますが、本来は、このテリーヌ型の容器に入れたまま食卓に出てくるようです。

　テリーヌは高級なフランス料理というイメージがありますが、もともとは、中世のヨーロッパで保存食として作られていたものだそうです。冬場の食糧が不足する時期に、余った肉y多野菜、魚介類などを具材にしてテリーヌ型の容器に入れ、焼き上げたものが始まりのようです。1週間ほど保存がきくので、家庭の保存食のような感じだったようです。
　今回のレシピは「厚揚げのテリーヌ風」。和と洋が組み合わさったレシピになっています。
　厚揚げも煮たり焼いたりだけでなく、フランス料理にも変身できるのですね。私は厚揚げ、焼いて生姜や茗荷をのせてお醤油かけて食べるのも好きです。
　ではレシピを紹介しますね。

「厚揚げのテリーヌ風」

材料（作りやすい量）
厚揚げ　　　　　2枚
コンソメ　　　１/２個
★ツナ缶　　　１缶
★マヨネーズ　大さじ2
キウイ　　　　１/2個
生ハム　　　　　4枚

（作り方）
①厚揚げの上の皮だけ切り取る。
②皿に入れコンソメをかけてレンジで1分温めてる。
　冷ましておく。
③★をなめらかになるまで混ぜる。
④キウイは5mm暑さの半月切にする。
⑤②の水気を切り、③と④のせ、もう一枚の厚揚げを豆腐面が下になるように重ねて半分に切る。
⑥⑤を生ハムで巻く。
⑦食べやすい大きさに切る。

「第75回日本大腸肛門病学会を終えて。Part2

　今回は「第75回日本大腸肛門病学会を終えて。Part2」を報告しますね。

　今年はwebでの学会だったので、直接先生方とあってお話はできませんでしたが、コンピューターの画面に知っている先生の顔が映ると、久しぶり肝と懐かしさが

湧いてきます。いつもだったらこの後先生方と飲みに行ったりして楽しいひと時を過ごしていたんだろうなあと思うと少し残念です。

　さて、昼からのパネルディスカッション「大腸肛門機能以上の評価と治療」に参加する前に幾つかの口演を視聴しました。

　その一つは「内痔核に対するフェノールアルモンド油（パオスクレー）を用いた硬化療法の有用性の評価と無効症例の検討」です。
　その結語は、「内痔核に対するPAOを用いた硬化療法は、特に出血例に対して有効であり、合併症もなかった。しかし、進行度が3度で病悩期間の長いものには無効の症例も認められた。」というものでした。
　渡邉医院では積極的にパオスクレーによる痔核硬化療法を行っています。私の祖父のころから痔核硬化療法を始めています。渡邉医院は90年すぎていますから、90年以上前から痔核硬化療法を行っていることになります。パオスクレーが出来る前は独自に痔核硬化剤を作って使っていました。そういったこともあって、痔核硬化療法に関しては渡邉医院は歴史と経験が豊富だと思います。

　パオスクレーの一番の適応は出血であることは間違いありません。パオスクレーは出血している内痔核には良く効き、パオスクレーの痔核硬化療法で内痔核の出血は治まります。ただ、脱出してくる内痔核に対してもある程度有効です。でも十分に効果を出すには、局注するパオスクレーの量が大切です。
　やはり1箇所の内痔核に対して5ml以上はしっかり打ちたいです。5ml以上と未満ではやはり効果が違います。特に脱出してくる内痔核に対しいては量が大事です。発表では全体で4mlとのことでした。やはりパオスクレーの量が少ないのではないかと思いました。
　渡邉医院では1箇所の内痔核に5mlを打つようにしています。ですから3箇所の場合は15ml打つことになります。ただ、1回で15mlを打つことが出来ないので、2回に分けてしっかり局注することにしています。

　もう一つ気になった口演が「温水洗浄便座使用状況と肛門疾患の関連についての考察」という演題でした。
　温水洗浄便座が登場して50年以上も経つんだなあとと思ったのと、日本国民の約7割が使用しているとのことでした。戸川純の「おしりだって洗ってほしい」というCMは衝撃的でした。
　私も以前日本大腸肛門病学会で温水洗浄便座に関しての発表をしました。温水で洗うことで肛門の血流が行くなるという内容の発表でした。
　ただ、洗浄便座によって肛門の具合を悪くすることがあります。この口演の考察のところに、「洗浄便座を日常的使用している患者では掻痒や便もれといった症状を訴える割合が比較的高く、一部の肛門疾患の増悪の要因となる可能性が示唆され、正しい使用方法の指導が必要と考えられた。」としていました。その通りだと思います。
　清潔にしようと思い、洗浄する際の水圧が段々強くなり、しかも長い時間洗浄してしまうことがあるようです。強い水圧で洗浄すると、そのことで肛門を傷つけたりすることがあります。また直接肛門に水が当たると、直腸の中に洗浄水が入っていってしまいます。直腸に入った水はどうなるかと言うと、あとから出てきます。そのことで反対に肛門が汚れたり、ただれて皮膚炎になる可能性もあります。また、口演の考察にあった様に、直腸内に水が入ってその水が出てくるときに便もれのような症状が出ることもあります。きれいにしようと一生懸命洗ったことが、反対にそのことが原因となって、肛門が汚れたり、便もれのような症状が出たり皮膚炎の原因、そして増悪に繋がってしまいます。やはり温水洗浄便座は軽く洗ってサッと拭くことに心がける必要があります。

　午後からのパネルディスカッション「大腸肛門機能異常の評価と治療」では大腸の動きや肛門の状態を評価する様々な検査などが紹介されました。
　なかなか渡邉医院のような小さな診療所ではできないなあと思う検査でした。でも、必要と思われる患者さんはこのような検査などをしてもらい、大腸の動きなどの状態を診てもらい、正しい治療へとつなげていかなければならないと思いました。
　そのパネルディスカッションの中で「刺激性下剤依存症とその治療」という演題がありました。センナ、アロエ、ダイオウなどの刺激性の下剤を長期間連用すると、耐性が生じ、次第に大腸内外平滑筋間のアウエルバッハ神経叢が障害され、重度になると障害は不可逆性となって大腸通過時間が遅延してさらに多量の下剤を要する悪循環に陥るとしています。刺激性下剤を内服することで、大腸の動きを悪くしてしまい、そのことが元に戻らない状態になってしまうということです。やはり、便秘を治す適切な下剤を適切に内服して便秘を治すことの重要性、そして医師も安易に刺激性下剤を処方しないようしていくことが必要であるという話をされました。便秘は焦ることなくじっくり治していく必要があります。

　最後に、午前中の演題等が終った後、製剤メーカーが主催のセミナーがあります。その中で講演していた医師の話の中で印象に残ったのが食事に関してです。今、コロナ禍のなかで、一人で食事をする「孤食」が増えてきているという指摘がありました。皆で楽しく食事をするときは「主食、主菜、副菜」といったバランスのいい食事がとれるのに対して、「孤食」ではそういったバランスの良い食事が摂れず、栄養面だけでなく便秘にも悪影響がでるというお話でした。まだまだ収束がみえないなか、食事のことも気を付けていかなければならないなあと感じました。

第75回日本大腸肛門病学会を終えて。Part１

　第75回日本大腸肛門病学会が終了しました。本来なら、今年は横浜での開催予定でした。新型コロナウイルスの感染拡大のためwebでの開催となりました。

　先生方の熱気、息づかいを聞きながらの学会ではなかったのですが、webでの開催ならではのいい点もありました。LIVEでの講演やシンポジウム、ワークショップ以外の発表は何時でもどこでも好きな場所で視聴できるのは良かったかなあと思います。またweb配信サイトは12月27日の日曜日まで視聴することが出来るのでもう一度確認したいことがあればできます。この点もwebでの開催の利点かなあと思います。
　ただ学会場での独特の熱気。これは味わうことはできません。また、発表後の直接先生に質問もできません。学会が終ってからの懇親会での先生方の話を聞くのも勉強になるのですが、それもありません。この点については少し、いや大分物足りないところがあります。年に1回の学会場で会う先生方との会話も、学会の楽しみです。
　さて、来年は広島での開催になります。この1年でどうなっているのかわかりませんが、どんな形であれ、学会には参加して、しっかり勉強しようと思います。

　今日14日は休診にさせてもらいました。今回の学会での内容、感じたことをしっかり報告したいと思います。

　今年の学会はやはりweb形式であったためか、また学会そのものの開催がどうなるかということもあったのか演題は少なかったように思います。特に肛門に関しての演題は少なかったです。

　昨日は、シンポジウム「全周性に脱出する痔核に対する手術のポイント」に参加しました。　全周性と言うよりは3箇所の脱出する内痔核に関しての発表が多かったように思います。
　3箇所の内痔核の手術の場合はやはり、どのように内痔核を剥離して切除するかのデザインが重要になってきます。それぞれの内痔核を切除する創がつながってしまうと、術後の治りが悪くなってしまいます。また、内痔核を切除することのみに重きを置いて、切除後の肛門上皮が少なくなってしまうと、術後の狭窄にもつながります。また内痔核の根部結紮をする高さが同じ高さで結紮してしまうと、3箇所の結紮した部分が三角形の様に狭窄を起こすこともあります。やはり、3箇所以上の内痔核の手術を行う場合は、内痔核を同切除する科のデザインが重要です。これには熟練と経験がものを言ってくると思います。でも、そのことがだれにでもできるようにすることが手術の標準化につながっていきます。どのように切除するのかのデザインの標準化を検討しなければなりません。

　また3箇所の内痔核だけではなく、内痔核の脱出と伴って全周性に外痔核部分の腫脹があるものもあります。この場合は内痔核を同切除するのかと共に、外痔核部分の腫脹をどう切除していくのかも重要です。外痔核部分の手術の仕方によっては、術後皮垂を作ることにもなります。

　内痔核に対しての痔核根治術はオールマイティーの治療方法であるのですが、まだまだ改善の余地はあります。今後、このことに関してはしっかり検討していきたいと思います。

 14日土曜日は、まずはパネルディスカッション「ALTA療法の功罪」に参加しました。
　ALTA療法は、ジオンという痔核硬化剤を使って四段階注射法という方法で痔核硬化療法をする方法です。今まで痔核根治術をしなければならなかった第Ⅲ度以上の内痔核に対してALTA療法を行うことで、手術をしなくても治すことが出来るようになりました。手術とは違い傷を作ることなく治すことが出来ます。ですから簡単に言うとALTA療法の「功」は、傷を作ることなく治すことが出来るということです。ですから手術と違い痛みがありません。排便時も傷がないので排便時の痛みもありません。とても楽に内痔核を治すことが出来ます。
　しかし、ALTA療法の適応を見間違えると、内痔核が治るばかりか悪化してしまうこともあります。また、ALTA療法を行う際に副反応もあります。代表的なものにはALTA療法施行中、施行後の血圧低下や徐脈。また直腸潰瘍や狭窄などがあります。また施行後に2週間以内に38℃以上の熱発を起こすこともあります。いずれの副反応も保存的に経過を診ることで自然に治っていきます。
　ただ、こういった副反応があることをしっかり念頭に置いてALTA療法の治療に臨まなければなりません。医師は、「注射を打つだけで治る。」と安易に行うことはいけません。痔核根治術等、基本的な手術手技はしっかりマスターしてなければなりません。そしてさらに大事なことが、この内痔核がALTA療法の適応であるか、手術が必要なのかをしっかり診断でき、判断できる、そういった「見極める」ことができる技量を持っていなければならないということです。

　ALTA療法は「功」の方が大きな治療法です。その「功」をもっと生かせるようにさらに検討していくことが大事です。

「スパゲティツリー」と「ピクルス」のレシピを紹介します。

　12月のレシピは、クリスマスをテーマに紹介しています。

　クリスマスの思い出というと、やはり私が子供の頃の事ばかりを思い出します。小さい頃の印象は何時までも残るものなのでしょうか？

　今回の思い出はチョット苦しい思い出です。

　この思い出も、甲府にいた時の思い出です。せっかくのクリスマスの日、インフルエンザにでも罹ったののでしょうか？周りがグルグル回るほど熱を出してしまいました。ずっと布団の中で寝ていると、何か息が苦しくなってきました。子供ながらに、「酸素が足らない！」「やばい！」と感じたようです。その時目に入ったのが飾りつけをされたクリスマスツリー。

　12月のレシピの第一弾で紹介したように、この頃のクリスマスツリーは本物のモミの木。その頃の子供の発祥は凄い。「木の緑は二酸化炭素を吸って酸素に変えてくれる！」と考え、しんどい中、這ってクリスマスツリーの元まで酸素を求めていきました。気分的なこともあったのだと思いますが、何かとても楽になった気分になったような記憶があります。モミの木が暮れたクリスマスプレゼントは酸素でした。その時の私はモミの木に助けられたと感じていたのでしょう。

　今回はチョット苦しい思い出でした。

　ではそろそろレシピを紹介しますね。今回は、「スパゲティツリー」と「ピクルス」のレシピです。「スパゲティツリー」は子供も大人も楽しめると思います。是非作ってみて下さいね。

「スパゲティツリー」

材料（作りやすい量）

スパゲティ　　　　　　50g
ジェノベーゼソース　大さじ２
トマト（小）　　　　　1個
飾り用パプリカ（黄）　少々
オリーブオイル　　　　少々

作り方
①スパゲティを1分長めに茹でソースで和える。輪切りにしたトマトに盛り付けてパプリカをさした爪楊枝でとめる。仕上げにオリーブオイルをかける。

「ピクルス」

材料（作りやすい量）
カリフラワー　　　１/４個　　　　　　　
ブナピー　　　　　１/２袋　　　
大根　　　　　　　　3cm　
パプリカ（黄）　　１/4個
パプリカ（赤）　　１/4個
かんたん酢　　　　大さじ2
粒胡椒　　　　　　　2個

作り方
①カリフラワー・ブナピーは茹でて水気を切る。
②5ｃｍ角に切ったパプリカ・大根と漬ける。

正月用アレンジ：パプリカ（赤）と大根だけ盛り付ける。

 

 

 

「スパイシーチキン」のレシピを紹介します。

　12月のレシピはクリスマスをテーマに紹介しています。第二弾は「スパイシーチキン」です。

　やっぱりクリスマスはチキンが定番ですよね。渡邉家も子供たちがいるときは、クリスマスの時は骨付きもも肉を焼いて食べていました。クリスマスでなくても時々ケンタッキー・フライド・チキンが食べたくなりますよね。そろそろクリスマスに向けてCMが始まるのかなあとも思います。

　また、運動会など、なにかお弁当を持っていく行事ごとには鶏の「チューリップ」も定番だったような気がします。

　私が中学生だったか、高校生だったか、家でのクリスマスパーティで七面鳥を頼んだことがありました。それをみた父が「七面鳥の取り分けは、外科医の私の出番かなあ！メスは使い慣れている。」といって取り分けてくれました。「さすが外科医！」。見事なナイフさばきで取り分けてくれました。父親って、何かこういった時に主張してきますよね。すき焼きの時に肉を焼いたり味付けするのも父の役目でした。何か家庭での行事ごとは自分が中心でやらなければと思っていたのでしょうか？ですから今、私の家でも、すき焼きの時は私が肉を焼いたり味付けに担当をしています。皆さんの家ではどうですか？

　今年はなかなか外に出かけることはできないなあと思います。でもクリスマス。どこかに出かけなくても家庭で楽しい思い出作りはできますね。

　ではそろそろレシピを紹介しますね。

「スパイシーチキン」

材料（作りやすい量）

手羽元　　　　　6本
塩　　　　　小さじ１/2
★小麦粉　　　大さじ２
★コンソメ　小さじ１/２
★カレー粉　小さじ１/２
サラダ油

（作り方）

• ①手羽元に塩をして10分置き、水で洗う。
• ②水から入れ沸騰してから弱火で20分ゆでる。
• ③水気を取り、★をつけ、少し多めの油で揚げ焼きにする。

 

＜お正月風アレンジ>

• ①，②は同じ。

水気を切り、袋にしょうゆ
大さじ１とはちみつ大さじ１
を入れて空気を抜き漬ける。

 

 

「スタッフドバケット」のレシピを紹介します。

　今日から第75回日本大腸肛門病学会が始まりました。今年はwebでの開催です。

　診療所でコンピューターの画面を見ての学会参加。これまでとは全く違う学会となりました。でも久しぶりの肛門疾患に関しての学会、勉強会。なかなか多くの先生方が集まっての熱い討論の場がなかったので、とても新鮮で、そしてとても刺激される時間を持ちました。

　今日は通常通りに診療をして、その合間に学会参加となりました。シンポジウム「全周性の痔核に対しての手術のポイント」に参加しました。

　明日は1日休診にさせていただいて、じっくり学会参加しようと思います。

　さて、12月のレシピはクリスマスにちなんだものです。今年のクリスマス。いつもと違ったクリスマスになります。でもその中でも楽しく思い出のあるクリスマスになればいいなあと思います。

　クリスマスの思うでって何だろうと、ふと考えてみました。直ぐに浮かんだにがクリスマスツリーのことです。私は小学5年の夏まで山梨県の甲府市に住んでいました。クリスマスの時期になると、おそらく両親が頼んでくれていたと思うのですが、たくさんの根もついた、本物のモミの木を、軽トラックにたくさん積んで各家に運んできて来ていたのを薄っすらと覚えています。その本物のモミの木に飾りつけをしてクリスマスを迎えたものです。

　クリスマスが終わった後、庭に植えて育てたのを憶えています。もともと畑だったところに市立病院の感謝が経っていたので、土地は栄養満点。植えたモミの木もしっかり寝ず来ました。今ではもうクリスマスツリーも飾らなくなってしまいました。子供たちも独り立ちして妻と二人暮らし。でも久しぶりにクリスマスツリーを飾ってみるのもいいかなあと思います。

　ではそろそろレシピを紹介しますね。12月のレシピの第一弾はスタッフドバケットです。

　バケットをくり抜いてその中に具材を詰めるものです。中の具材で断面も色々。いろんな具材を入れてその断面の美しさを楽しむのもいいですよね。皆さんは何をつめますか？色々チャレンジしてみて下さいね。

スタッフドバケット

材料（作りやすい量）
バケット（小）　1本

〈詰め物A〉

クリームチーズ　100g
黒ごま　　　　大さじ４
アボカド　　　　1個
マヨネーズ　　大さじ１

〈詰め物B〉

じゃがいも　　　1個
生ハム　　　　　3枚
牛乳　　　　　大さじ２
マヨネーズ　　大さじ２
塩胡椒

（作り方）

• ①バケットを5cmの長さに切り、中をくりぬく。
• ②詰め物Aを作る。

　❶クリームチーズと黒ごまを混ぜ、1cmの暑さの板状にしてラップで包み冷凍する。
　❷アボカドはつぶしてマヨネーズと混ぜ、❶と同様に冷凍する。
③詰め物Bを作る。
　　じゃがいもは電子レンジで軟らかくし、すべての材料と混ぜる。
④①に③を詰め、1cmの幅に切る。
⑤❶❷を重ねて1cm幅に切る。向きを変えて重ね、市松模様を作る。
⑥①に⑤を詰め、1cmの幅に切る。

外側を海苔で巻いてお正月風アレンジ

私が継承するもの。

　最近、こんな質問を受けました。「先生で渡邉医院は3代目ですが、先代、初代から受け継いだものはなんですか？」と。

　渡邉医院では、今でも、初代の祖父の時代から使っていたものが現役で働いています。以前もお話したことがある、カルテ台や器械棚です。また母方の祖父が長年使っていた机も今でも診察室で使っています。

そして渡邉医院で最も古いものが、「肛門科」の看板です。

祖父は京都で開業する前に、大阪で肛門科で修行をしていました。そしていよいよ京都で開業する際に、修行をしていた診療所の先生に、のれん分けのような感じで頂いたのが今も渡邉医院の玄関前に掲げてある看板です。渡邉医院のこれまでの90年の歴史を見守り続けてきた看板です。こういった看板を背負い、家具に囲まれていることで、渡邉医院の歴史を感じることが出来ます。そして、私自身の気持ちを引き締めることが出来ます。そういった現在まで引き継いできた歴史はこれからも守っていきたいと思います。

ただ、祖父や父から引き継いだものはこういった目に見えるものだけではありません。そして、これからも受け継いでいかなければならないと思うのは、祖父、父が築いてきた医療、そして渡邉医院がこれまで築いてきた患者の信頼感です。そして私が引き継ぐまでに積み上げられてきた医療の技術をさらに発展進歩させること、そしてさらに患者さんが安心して診療を受けることが出来る医療を提供していくことです。祖父、そして父が築いてきた医療のレベル、そこから始める私は、今以上のレベルにしていかなければ、さぼっている、勉強していないということになります。さらなる進化をしていかなければと思っています。また、父が私に伝えた言葉も引き継いでいきたいと思います。その言葉にはこのようなものがあります。「目の前にいる一人一人の患者さんをしっかり治していくことが大切だ。そのことの積み重ねで多くの患者さんを治し、救うことが出来る。」、「専門に特化し、追及していくということは、幅広い知識が必要だ。深く掘るには、幅広い入り口が必要だ。」など父が私に伝えた言葉。形あるものではありませんが、こういったこれまで培われてきた渡邉医院の理念、信念をしっかり受け継いでいかなければならないと思います。形あるものを守り伝える、そして形ないものを守り伝える。いずれも大切なことだと思います。

 

 

裂肛に対して手術のタイミングは？

　11月最初の日曜日。昨日の雨は上がりいい天気になりました。寒さも和らいで、過ごしやすい感じです。散歩にもってこいかもしれません。

　渡邉医院のハナミズキの葉も赤く色づき、朝診療所に行くとたくさんの赤や黄色に色づいた葉が落ちています。全部拾わず、少し綺麗に色づいた葉を置いておいてもいいかなあとも思います。

　また、医院の中にはの山茶花も咲き始め、蕾もたくさんあります。これからが楽しみです。
裂肛に対しての手術のタイミングは？

　今日は裂肛に対して、何時、どんなタイミングで手術を決めたらいいのかを少し考えてみたいと思います。

　裂肛（切れ痔）は便秘で便がかたかっり、下痢で一気に出たりした時に肛門の肛門上皮の部分に傷がつく病気です。柔らかい便でも、出にくくて頑張った時に切れるときもあります。

　最初のうちは転んだ怪我と一緒で、転んで怪我をしても転ばなければ治っていく。便の出具合で傷がついても便の具合が良ければ治っていきます。また、一度裂肛になったら、何時も裂肛があって、その裂肛が痛かったり痛くなかったりするのかなあと思っている患者さんもいますが、そうではありません。便の具合で、排便した時に痛いと感じたときに傷がつくので、その時が裂肛です。ですから排便をしても痛くも出血もないときは、裂肛は治っているということです。

　ですから、裂肛に関してまず一番大切なことは便の具合を良くすることです。便秘の人は便秘を、下痢の人は下痢を改善すると、裂肛は良くなっていきます。

　裂肛が悪化していく原因には、排便時の痛みによって内肛門括約筋の緊張が強くなっていくことです。つまり、肛門の締まりが強くなってしまうことが裂肛の悪化の原因になります。裂肛の患者さんを診察する際は、この内肛門括約筋の緊張の度合いを見ることが大事です。具体的に言うと、診察の時、肛門指診をしますが、その時に指を挿入するときの締まり具合を診ます。排便時の痛みがあっても、肛門の緊張が極端につよくなく、柔らかく指を挿入できる場合は、肛門の緊張をとるように指で軟膏をつけながら肛門内に少し指を入れてもらい、裂肛の原因である排便の状態を良くすると、裂肛は治っていきます。また診察の時に筒型の肛門鏡で診察するのですが、この肛門鏡が痛みがあっても、割とすんなりと挿入できる場合も手術ではなく保存的に治療で治っていきます。

　裂肛の場合はこのように、多くの場合、肛門の緊張をとるように軟膏をつけてもらい排便の状態を良くすることでまずは手術をしなくても治っていきます。

　ではどんな時に手術になるか

　ではどんな時に手術になるのかです。
　まずは、肛門の緊張、内肛門括約筋の緊張が、痛みを繰り返すことで極端に強くなってしまった時です。診察の際も、私の示指を挿入するのが難しい時があります。挿入できても緊張がが強く、挿入しにくい時です。また痛みの症状が段々強くなり、排便時だけでなく、排便後も痛みが長時間持続するときなども手術を考えます。

　また切れたり治ったりを繰り返すと、裂肛の外側に見張りイボと言って裂肛のためにイボのようなものが出来ます。皮垂と言いますが、裂肛を見張っている様にできる皮垂なので、見張りイボと呼ばれています。このように見張りイボがあり、また肛門の中には裂肛が原因での肛門ポリープもできているときは慢性の裂肛となり手術の適応になります。

　また肛門鏡で診察した際に、肛門上皮に傷ではなく、深く潰瘍状になった裂肛を認めることがあります。このように裂肛が深く潰瘍になり、痛みが強い場合も手術を考えます。

　さて手術をするかどうするか迷う時があります。それは、肛門の緊張、内肛門括約筋の緊張はある程度強いですが、まったく指が入らなかったり、肛門鏡が入らなかったりはしない。少し挿入しにくい感じがある程度。また便の調整をすることで痛みが軽減したり、痛みが取れ、一端裂肛が治る。でもまたしばらくすると切れる。そんな状態を繰り返す場合です。

　排便の状態を良くして軟膏をつけてもらうとよくなってくれるので、手術をして治そうと患者さんも私も踏み切れないときがあります。こんな場合が手術をするかどうかを迷う時です。そしてこんなばあい、患者さんにとってはズルズル痛みを引きずってしまうことがあります。こんな場合は患者さんとよく相談して、「何回も繰り返しているし、今回は一度スッキリ手術をして裂肛を治してしまいましょう。」とお話することがあります。患者さんも同じ状況を繰り返していることもあるのか、その提案に賛同してくださることが多いです。

　裂肛は排便時に痛みの出る病気です。ストレスになります。また、排便時の痛みで、排便の状態も悪くなっていくこともあります。内肛門括約筋の緊張が極端に強く、見張りイボや肛門ポリープを伴い、また深く潰瘍状になった裂肛など絶対的適応以外にも、繰り返す裂肛による痛みがあるようなら、相談しながら一度スッキリ手術で治す。そういった適応もあると思います。この場合は医師と患者さんとが十分に話をすることが大切だと思います。

外科的治療が必要な内痔核は、最適な治療方法を患者さんに提案

　11月に入って、グッと冷え込んできました。渡邉医院の玄関のハナミズキはだいぶ赤く色づいてきました。でも、中庭の紅葉はまだまだです。街の木々も色づいては来ていますが、紅葉の見ごろは次の連休かなあと思います。

外科的治療が必要な患者さんには最適な治療方法を提案する。

　さて、今回は内痔核に対しての手術をする際の、手術方法の選択について少しお話したいと思います。

　先日、受診された新患の患者さんの中に、問診表の自由記載欄に、「手術をしないで治したい。」とありました。患者も、内痔核をしっかり治したいという気持ちがあり、その決心で受診されていました。患者さんの思いとしては、痔核根治術ではなく、ジオンという痔核硬化剤での痔核硬化療法、ALTA療法を希望されていたのだと思います。

　診察してみると、排便時に内痔核が脱出してきて、押し込まないと戻らない第Ⅲ度の内痔核でした。第Ⅲ度以上の内痔核になりますと、やはりスッキリ治すのには外科的な治療が必要になります。内痔核に対しての外科的治療には大きく三つあります。痔核根治術、ALTA療法、そして輪ゴム結紮法です。これらの中から、患者さんの内痔核を治すのに最適な治療法を選択しなければなりません。

　受診された患者さんの内痔核の状態を診ると、内痔核だけではなく、肛門上皮の部分の外痔核成分も大きく脱出してくるタイプの内痔核でした。外痔核成分の脱出、肛門上皮部分の脱出がある内痔核はやはり痔核根治術の適応になります。ALTA療法や、ましてや輪ゴム結紮法の適応にはなりません。
　そこで、患者さんには痔核根治術はどのようにするのか、また痔核根治術を行った際に起きること、例えば、術後の出血などについて話をします。また術後の痛み、排便時の痛みがどのくらい続くのか。また術後の入院期間、外来受診の間隔などをお話ししました。そして、もう一つALTA療法の場合はどのように痔核硬化療法を行うのか、また痛みなどのこと、また通院の仕方などをお話しました。そのうえで、今ある内痔核に対してスッキリ治すのには痔核根治術を行うことがベストであることをお話して、それでも最後は患者さんに決めていただきました。患者さんは痔核根治術を選択されました。

　患者さんにとっては、やはり痛みが少ない治療方法を求められます。しかし、その一方でやっぱり、内痔核をしっかり治してしまいたいという気持ちも持っています。そんな場合は、今ある内痔核の状態を説明して、またそれに対しての治療方法や、それぞれの治療方法のメリットデメリットを説明して、最善の方法を私たち医師は示し、患者さんに選択してもらわなければならないと思います。

　さて、痔核根治術、ALTA療法、輪ゴム結紮法ですが、やはり痔核根治術はどんな内痔核に対してもしっかり治すことが出来るオールマイティーな手術方法です。痔核根治術がしっかりできるということが肛門科医の基本です。その基本の上にALTA療法や輪ゴム結紮法があります。ALTA療法や輪ゴム結紮法はしっかりと内痔核の性状を診断して適応があるかどうかを決めなければなりません。これらの治療方法は万能な治療方法ではありません。安易に行うと内痔核が治らないばかりか、悪化してしまうこともあります。ALTA療法の適応は、大まかに言うと、内痔核部分の腫脹が強く、肛門上皮や外痔核成分が少ないものが適応になります。症状でいうと、出血が多い内痔核です。これに対して適応にならない内痔核は、反対に内痔核成分が少なく、外痔核成分や肛門上皮の脱出が多い内痔核です。症状でいうと出血よりは痛みが伴う内痔核の場合です。

　また輪ゴム結紮法になるともっとALTA療法よりも適応が狭まります。ALTA療法と同じように内痔核の主張が強く、そして輪ゴムをかけようとする内痔核の大きさが輪ゴム結紮器の輪の中に入る大きさであること。大きい内痔核はその輪の中に入らないため輪ゴムが欠けられません。また肛門上皮に輪ゴムがかかると痛みが強く出てしまいます。また、その肛門上皮に輪ゴムがかかってしまうと、その外側の外痔核部分が腫れてしまったり、輪ゴムが壊死脱落したあとに肛門上皮に潰瘍を作り、深い裂肛様になってしまうことがあります。この様に輪ゴムをかけることはとても簡単です。でも適応を間違えると痛みが出たり、治らなかったり、別の病気（外痔核の腫脹や肛門上皮の潰瘍形成など）を作ってしまいいます。そのことは患者さんを不幸にしてしまうことになってしまいます。

　私たち肛門科医は患者さんの内痔核の性状、状態をしっかり診断して治療法を選択していかなければなりません。自分が出来る手術をするのではなく、患者さんに必要な手術をすることが大事です。そしてそのためには、肛門科医の最も基本的で、そして最も大切な、どんな内痔核にでも対応できるオールマイティーな治療方法、痔核根治術は必ずマスターしておかなければなりません。痔核根治術が出来ない肛門科医は肛門科医ではないといっても言い過ぎではないと思います。