「京都市の公衆衛生行政の充実を求めるフォーラム」を終えて

　11月になって、街の木々も段々色づいてきました。紅葉は次の連休辺りが見ごろかなあと思います。

　11月1日に「京都市の公衆衛生行政の充実を求めるフォーラム」を開催しました。そこで、開業医の立場で保健所とのかかわりについて少しお話させていただきました。その時の内容を紹介しますね。

　私と保健所とのかかわりは何かなあと考えてみたら、大学の時、結核性の胸膜炎にかかった時に自宅まで、保健師さんが訪問してくださり、今の健康状態や、生活状況を見に来て下しました。そして、医師国家試験に合格した時、おそらく板橋の保健所に医師免許証をもらいに行ったような気がします。

　さて、2010年４月まで京都市には11すべての行政区に保健所が設置されていました。地域保健法施行直後に、他の政令市のほとんどが保健所の統合を進めたのに対し、京都市は一定期間、踏みとどまっていたと評価できます。しかしその後、かつて行政区に１カ所設置していた 保健所を一カ所に統合し、地域密着で地区医師会とともに住民の生命・健康を守ってきた機能を後退させてきました。

　結核・疫痢でなくなる人がまだまだ多かった時代。地区医師会と医師である保健所長を中心とした地域の保健所との連携で、地域社会が支えられていました。かつて保健所が各行政区にあり、しかも保健所長が医師であった時代、保健所長も地区医師会会員でした。地区医師会の会合には出席し、地域の健康や衛生上の課題など、保健所の今ある課題を報告されていました。今行われている特定検診が実施される前、京都市が実施していた行われていた基本健康診査も、地区医師会の役員が保健所長室に集まり、打ち合わせしたりしていました。

　このように各行政区に保健所があり、その所長が医師であった時代は、地区医師会の会員であった保健所長と地域の開業医が一緒になり、連携して地域住民の健康や命、そして生活を守ってきました。また、地域の住民だけでなく、地域の「町」の健康を守り、より住みやすい環境を行政とそして住民と共に作り育てていたのだと思います。地域に医師を中心とした保健所がなくなってしまったことで、このことが失われてしまった。

　つい最近、数日前ですが、ドラマの演出で「町医者について聞きたい。」という話がありました。「町医者」。最近あまり「町医者」という言葉は使わなくなってきたかなあと思います。でもこの「町医者」という言葉、今よく使われている、かかりつけ医でも主治医でもない印象を受けます。

　昔の町医者のイメージは地域の住民の健康や生活を守るだけでなく、行政と一緒になって、地域の町の健康や環境を守ってきていたと思います。そういった立場で地域の住民を守ってきたことに、医師への尊敬が生まれ、「先生」と呼ばれるようになったんだと思います。残念ながら、今では、随分「町医者」が変わってきたのではないかなあと思います。その一つの原因が、身近な地域に保健所がなくなったことではないかと思います。今では保健所とのかかわりが極めて少なくなってきています。遠い存在になっているのではないかと思います。

　そのため、地域の開業医、特に京都市内の開業医は、目の前の患者さん、受診された患者さんの健康や命を守ることはしっかりしても地域、「町」の健康を守るといった意識が失われているのではないかと思います。

　また、最近では、患者さんの医療への様々なニーズが高まったったため、様々な医療形態が出てきています。昔のような自宅兼診療所であったり、ビル診であったり。また診療内容も、渡邉医院の様に肛門科に特化した診療所や、内視鏡専門の診療所など、専門に特化した診療所も多くあります。昔の町医者のイメージは、自宅兼診療所での開業で、診察時間外でも急患で住民が診療所の戸を叩くと医師が診察してくれていたといったイメージです。でまなかなか最近はそういったことは少なくなってしまったのではないかと感じます。診療時間が終わると自宅へに帰る。診療時間が過ぎると連絡がつかなくなることがある。電話しても留守番電話だったり。診察時間中に受診した患者さんのみを診て治療する。そういった形態にもなってきているのかなあと思います。

　私達医師の責務は「地域の住民、国民の健康を守るということです。健康とは精神的肉体的に病んでいないだけでなく、経済的、社会的にも満たされている状態です。

　やはり開業医だけでは患者さんを含めた地域の健康、そして命を守ることはできません。保健所を中心とした行政としっかり関わり合いながら、連携しながら、ともに力を合わせることで、地域の住民の健康や「町」の健康を守っていくことが出来るのだと思います。

　私達は開業医医療の復権を目指しています。それにはやはり、地域と密着した、そして医師が中心となって地域の公衆衛生行政を担う保健所があり、地区医師会、地区の開業医そして市民と共に連携することが必要だと思います。
　そのことによって、市民や地域「町」の健康や命、そして暮らしを守っていけるのだと思います。

 

痔瘻の原発口、瘻管の走行の確認法。

　10月も今秋を残すのみとなりました。渡邉医院の玄関前のハナミズキも、ここ数日で一気に色づいてきました。秋ですね。

　25日の日曜日、何ヶ月ぶりでしょうか、北野天満宮の天神市が再開されました。まだまだ新型コロナウイルスの感染は収束していませんが徐々に感染予防策をとりながら、少しづつ以前の生活に戻っていくのでしょう。

　私たちにできることは何かをしっかり考えながら、今の時を過ごしていきたいと思います。

　さて、今回は痔瘻の瘻管の走行に関してお話したいと思います。

　痔瘻を根治するには、感染を起こした原発巣、原発口をしっかり処理する必要があります。また瘻管も摘出することが大切になります。

　痔瘻に対して痔瘻根治術を行う時、二次口、そして瘻管の走行、そして原発口しっかり確認し、診断することが大切です。

　さて、二次口は見た目ではっきりとわかります。肛門の外側に膿が出る瘻管の出口を認めます。ニキビの様であったり、硬い盛り上がりがあったりします。場合によっては明らかな二次口が無くても硬いしこりのようなものを触ることが出来ます。
　これに対して、原発口はなかなか解り難いこともあります。肛門指診で丁寧に診察すると、少し硬くなって、へこみのようなものを触ると感じます。また原発口付近を圧迫すると、二次口から膿が出てくることもあります。
　肛門鏡で観察しても、はっきりした原発口を確認することはあまりできません。原発口や原発巣の炎症が強い場合やしっかりとした瘻管が出来ている場合などは肛門鏡で原発口を確認することが出来ます。なかなか肛門鏡で原発口を確認することは難しいです。ですから、原発口は肛門鏡での視診よりも触診のほうが原発口を確認することが出来ます。

　また二次口から原発口に進む瘻管を硬いしこりとして触ることが出来ます。原発口を確認する際に、二次口からこの瘻管の硬さを頼りに確認していきます。

　このように、痔瘻の原発口や瘻管の走行を確認するには、二次口からの瘻管の硬さを触ることで診断したり、また、原発口を触診で診断するといったように視診よりも触診に頼ることが多いと思います。
　肛門疾患に特化した大きな病院などでは、痔瘻の診断に肛門部の超音波検査やMRIやCT検査で原発口や瘻管の走行を調べる医療機関があります。
　でも、渡邉医院の様に小さな診療所ではそういった画像診断ができません。ですから、自分の持つ触診視診などでの診断の感覚を研ぎ澄ます必要があります。

　さて、原発口を確認する際に気を付けていることがあります。それは二次口の場所です。

　痔瘻で一番多く発生する部位は肛門の後ろ、時計でいうと6時の方向です。ですから二次口が6時の方向にあれば、まず間違いなく原発口も6時にあります。
　しかし、二次口が左右の側方にあったり、前方にある場合は注意が必要です。

　というのも、側方や前方に二次口がある場合、真直ぐに側方や前方に原発口がある、例えば、時計の1時の方向に二次口があった場合、原発口も1時の方向にあるといった具合に二次口から肛門に対して真直ぐに瘻管が進む場合ばかりではないということです。

　一番痔瘻になりやすい6時の原発口の場合、6時の方向に真直ぐ瘻管が伸びるだけでなく、後方から深い部分を通って側方から前方へと瘻管が伸びていく場合が少なくありまあせん。例えば先ほど例にあげた１時の方向にあった場合、原発口が1時ではなく、6時の方向からぐるっと前方に回って1時に二次口があるといった場合があるからです。

　この瘻管の進み方の法則をGoodsallの法則と言います。

　Goodsallの法則は「肛門の前方と後方に分けると痔瘻の二次口が前方にあるものは直線的に肛門に向かうが、後方に二次口のあるものは肛門正中線に向かって曲がった経路をとる。」というものです。この法則を頭に入れながら二次口から原発口を確認していく必要があります。

　また瘻管を最後に確認して確定するのはやはり手術の時です。
　術前に原発口や瘻管の走行を診断して手術に入ります。
　渡邉医院では局所麻酔で手術をするのですが、肛門全周に局所麻酔をしていきます。その際に、麻酔の注射針の刺さり具合で痔瘻の瘻管の走行がわかります。瘻管の部分はやはり麻酔の針を刺す際に硬さを感じます。例えば1時に二次口、同じく1時に原発口がある場合は、1時の部分の麻酔をするときのみ瘻管の硬さを感じます。それが、6時の原発口で1時に瘻管が伸びるタイプの痔瘻の場合は、1時から6時の方向に麻酔の針を刺す場合に硬さを感じることが出来ます。
　また完全に麻酔がかかった後、ゾンデと言って針金のような道具があります。ゾンデを二次口から挿入すると、瘻管の走行がわかります。
　1時が原発口で二次口も1時の場合は、ゾンデを二次口から挿入すると、1時の原発口に向かってゾンデが真直ぐに入っていきます。
　それに対して、6時が原発口で、二次口が1時の場合は、二次口からゾンデを挿入すると、真直ぐ1時の方向にゾンデは進まず、後方の6時の方向にゾンデは進んでいきます。このように術前に触診などで診断して、最終的には麻酔をしている際や麻酔が終わった後にしっかり原発口と瘻管の走行を確認します。

　このようにして痔瘻を診断して手術をすすめていきます。痔瘻の手術で大切なのは、原発口の確認と二次口へと進む瘻管の走行です。

 

11月の献立を紹介します。

　さて、11月の献立を最後に紹介しますね。

　今日は一日、母の家でゆっくりと過ごしました。また明日から一週間が始まります。たまには何もせずにゆっくりするのもいいかなあと思います。

　仕事だけでなく、様々なことに毎日追い立てられるように過ぎていきます。なにも考えずに自分の時間を持つことが難しくなっているのかなあと思います。

　今日も、今週の水曜日に「新型コロナウイルス感染拡大で見直しが迫られる医療政策」という題で勉強会の講師をするのですが、その準備をしていました。肛門疾患に関する勉強会なら、何時間でも話すことが出来ます。でもなかなか医療政策など、専門に勉強をしていないのでなかなか大変です。また機会があれば、今回の勉強会の内容を何回かに分けて紹介できればいいなあと思います。

　さて、11月の献立は、「食欲の秋本番。秋の簡単和食」ということで、これまで紹介してきたレシピを含めて全5品での献立です。その中に「もち麦ご飯」というのがあります。

　さてさてまたまた知らない「もち麦」。後で管理栄養士さんから一言でも紹介しますが、私も調べてみました。

　「もち麦」は大麦の一種で大きく六条大麦と二条大麦に分かれているそうです。二条大麦はビールや焼酎に使い、六条大麦が麦ごはんや麦茶に使われるそうです。そしてさらに、お米と同じように、「うるち」と「もち」に分類され、もち米の様に年性が高く、もちもちした触感を持ったものが「もち麦」だそうです。

　この「もち麦」が最近腸内の環境を整える「スーパー食材」として注目を集めているようです。

　「もち麦」には「大麦β―グルカン」という水様性の食物繊維を豊富に含んでいます。この大麦β―グルカンが腸内の善玉菌のえさになって腸内の環境を良くします。また糖質の吸収を抑えることで、食後の血糖値の上昇を抑えたり、コレステロールを吸着して体の外に出す助けもします。このように健康に良い食品です。肛門科的には町内の環境が良くなることで排便の状態が改善され、その結果、肛門の病気になり難くなります。

　お米と一緒にもち麦を炊いて、朝食に摂るのがいいそうです。大麦β―グルカンが糖質の吸収をおさえ、次の昼ご飯までその機能が続くからだそうです。

では11月の献立を紹介しますね。

11月の献立　

1人分　約8３0kcal、たんぱく質3６ｇ、食物繊維12g
・あんこうの竜田揚げ（みょうがの甘酢漬け）
・きのこの肉巻き味噌だれ炒め
・さつまいもとりんごの重ね煮
・小松菜の崩し豆腐煮
・もち麦ご飯

この5品です。

管理栄養士さんからの一言
もち麦
　水溶性と不溶性の食物繊維を豊富にバランスよく含んでいます（精白米の30倍）。水溶性は消化・吸収を穏やかにし善玉菌のえさになります。
　不溶性は便のかさを増やします。腸内環境が免疫も司っているので感染症予防にも効果が期待できます。
　食物繊維の一日の目標摂取量は女性１８ｇ以上・男性２１ｇ以上とされていますが昭和50年頃からずっと目標量を下回り、近年は約１４ｇしかとっていないそうです。
　ご飯に混ぜて炊くことで手軽に食物繊維の摂取量を増やすことができます。

 

「さつまいもの茎のきんぴら」のレシピを紹介します。

　11月のレシピの第四弾を紹介します。今回は「さつまいもの茎のきんぴら」のレシピを紹介します。

　「きんぴら」というと、やっぱりごぼうのきんぴらが一番に浮かんできます。渡邉家でもきんぴらごぼうを作ってくれます。ごぼうとにんじんが入っていて鷹の爪でピリッとさせる。そして胡麻をかけたきんぴらです。渡邉家では、余ったきんぴらは、具として春巻きにしてたべます。結構きんぴらごぼうの春巻きも美味しいですよ。私はきんぴらごぼうをおかずに白ご飯を食べるのが好きです。モリモリ食べるといった感じです。

　うちでもごぼうだけでなく、にんじんのきんぴらも作ってくれます。どんな野菜でもきんぴらはできるのかなあ？と思い、「きんぴら」を調べてみました。

　「きんぴら（金平）」は日本のお惣菜の一つで、千切りにした野菜を砂糖や、醤油を使って甘辛く炒めたものと説明してありました。ごぼう、れんこん、にんじんのような根菜類が一般的で、大根の皮やうどなどでつくることもあるそうです。

　さて、「きんぴらごぼう」の金平を調べてみました。語源は江戸の和泉太夫が語り始めた古浄瑠璃のひとつ「金平浄瑠璃」の主人公「坂田金平」の名前に由来するそうです。金平は、金太郎として知られる坂田金時の息子という設定だそうです。江戸時代、ごぼうは精の付く食べ物と考えられていたとのことです。そこで、力強い伝説の金平になぞらえたようです。

　私は鷹の爪が効いているピリ辛のきんぴらが好きです。

　今日はさつまいもの茎を使った金平です。ではレシピを紹介しますね。

「さつまいもの茎のきんぴら」

材料（作りやすい量）
さつまいもの茎　　１束
★しょうゆ　　大さじ２
★砂糖　　　　大さじ１
★みりん　　　大さじ１
★酒　　　　　大さじ１
★唐辛子　　　　　１本
ごま油　　

作り方
【さつまいもの茎の皮をむく】
①茎の断面の皮を１周分少しずつむいてまとめてもってむく。
②３cmくらいの長さで折り水につける。
③①②をくりかえす。
④フライパンにごま油を入れ、③を炒める。
⑤全体に油がなじめば★を入れ、水気がなくなるまで炒める。

管理栄養士さんから一言
　さつまいもの茎
　さつまいもの葉とつるをつないでいる葉柄（ようへい）と言われる部分で、
道の駅などのほか最近はスーパーでも見かけることがあります。
　癖がなく、食物繊維とともに鉄分・カルシウム・ビタミンC・Kなどが豊富だと言われています。

「さつまいもとりんごの重ね煮」と「小松菜の崩し豆腐煮」のレシピを紹介します。

　昨日の雨は上がりましたが、少し曇り空。スッキリした秋晴れではありませんね。

　今日も、診療所に行って、手術したばかりの患者さんの診察をしてきました。皆さん元気！診察が終った後は今日は一日母と一緒にいます。認知症が進む中、いつもニコニコ笑顔でいてくれます。時にはこんなに笑えるかと言うほど、顔がクチャクチャになるほど笑います。そんな笑顔が私は好きです。そんな笑顔を見続けていられる社会であった欲しいと思います。

　さて、10月は祝日もなく、1か月が長く感じるかと思ったらもう半分がおわりました。今年は、日本大腸肛門病学会もWEBでの開催。初めてのこと、どうなることかと思います。11月14日の土曜日は休診にして、しっかり学会に参加しようと思います。

　今年は新型コロナウイルスの感染拡大で、様々な学会や学習会、勉強会が中止になっています。意識を持って勉強しなければと思います。

　今回のレシピは、「秋の簡単レシピ」ということで、「さつまいもとりんごの重ね煮」と「小松菜の崩し豆腐煮」を紹介します。

「さつまいもとりんごの重ね煮」

１人分　　約350kcal、たんぱく質 ２ｇ、食物繊維 3.3ｇ

材料（２人分）
りんご　　１／２個
さつまいも　　小１本
★はちみつ　　大さじ１
★バター　　　大さじ１
★水　　　　　大さじ３
シナモンパウダー　

作り方　
①りんご・さつまいもを皮付きのまま５ｍｍの暑さに切り★をかけてラップをし、電子レンジで３～５分加熱する。仕上げにシナモンパウダーをかけても。
＊冷凍野菜を使うことで味が早くしみこみます。

「小松菜の崩し豆腐煮」

１人分　　約160kcal、たんぱく質 0.8ｇ、食物繊維 ３ｇ

材料（２人分）
小松菜　　　　　　　１束
豆腐　　　　　　　　１５０ｇ
もずく（味付けなし）　５０ｇ　　　　　
◇和風だし　　　　　小さじ１
◇醤油　　　　　小さじ１／２
★片栗粉　　　　　　小さじ２
★水　　　　　　　　小さじ２
ごま油　　　　　　　　適宜

作り方
①小松菜は食べやすい長さに切り、崩した豆腐とごま油で炒め◇で味付けし★を混ぜた水溶き片栗粉でとろみをつける。
②器にもずくを入れ①をかける。

 

 

「月見パイ」のレシピを紹介します。

　早いもので、10月も半分が過ぎてしまいました。10月は連休もないのに、あっという間に過ぎていく感じです。
　また、一気に季節も進んで、寒くなってきました。季節は着実に進んでいくんですね。

　私の実家の金木犀は花がいっぱい咲き、金木犀の香りが広がっています。

渡邉医院の金木犀はまだまだこれからかなあという状況です。

ハナミズキの葉も、少しづつ色づき始めています。診療所の草木の変化を見ながら季節の移り変わりを感じる。とても楽しいです。

　先日、診療所の中にはのツツジの枝が数本、ぴょこんと伸びていたので気になりきったのですが、切った時には気が付かなかったのですが、切った枝を後から見てみると、青虫が。

　小さな庭ですが、その中でもいろんな生き物の営みが繰り広げられているんですね。面白いです。

　さて、11月のレシピのトップバッターは、「月見パイ」です。
　管理栄養士さんからこんなメールをいただきました。
　「月見パイはコマーシャルで見て食べたいなあと思っているうちに販売終了してしまい、なら作ってしまおうと思ったものです。本物は食べていないので再現できているかは謎ですが、想像して作ってみるのも楽しいです。
　いつもの食材を少し違う使い方で献立にしてみました。新たな出会いになればうれしいです。」
ということで、皆さんも是非作ってみて下さいね。
　ではそろそろレシピを紹介します。

「月見パイ」

1個　　　　約３８０kcal

材料（４つ分）

パイシート　　　2枚
★こしあん　　２００ｇ
★甘栗　　　　　１５個
　　栗の甘露煮でも可
◇白玉粉　　　　４０ｇ
◇水　　　　約４０ｃｃ
卵黄　　　　　適宜

作り方

• ①ボールで◇をこねる。（水は様子を見ながら加える）
• ②①を8等分して細長く丸め、沸騰したお湯で２～3分ゆでて冷水にとります。
• ③甘栗から4個を除いて、粗みじんに切ります。
• ④★を混ぜ、4等分にします。
• ⑤パイシートを解凍し半分に切って②２つと④１つをはさみ、閉じ目をフォークで押さえ、卵黄を刷毛でぬる。
• ⑥２００℃に予熱したオーブンで２０分焼く。
• 

 

 

 

Q&A質問コーナーPart2

　台風14号の影響はどうでしたか？京都市内はあまり影響はなかったようです。午前中に雨も上がりました。明日に運動会が延期になったところもあると思います。明日はいい天気と思います。楽しいひと時を過ごしてくださいね。

　明日は私は「こどもの不登校・行きしぶりとどう向き合うか～コロナ禍を超えて」というシンポジウムに出席してきます。

　さて今回は前回のQ&AのPart2をお話したと思います。

「痔の痛みがなければ、このまま様子見でいいですか？」

　まず一つ目は「痔の痛みがなければ、このまま様子見でいいですか？」という質問です。

　この答えは少し難しいです。というのも、肛門の病気には痛みが出る病気と、痛みの出ない病気があります。
　痛みの出ない病気には内痔核があります。内痔核は痛みなく悪化していきます。ですから痛みがないため、そのまま放置している人もいます。でも内痔核の場合は痛み以外の症状があります。例えば排便に痛みなく出血したり、排便時に内痔核が出てくるという症状です。ですから、内痔核の場合は、痛み以外の症状が出ますのでその症状がどの程度のものかで肛門科を受診した方がいいと思います。出血が頻回になるとか、出血の量が増えるなど、必ず内痔核が悪化するとそれに伴って、症状が強くなります。なかなか症状が治らないときは肛門科を受診して下さいね。
　また痛みのないものに皮垂（スキンタグ）があります。裂肛や内痔核などによって肛門の外側に皮膚のたるみ、しわが出来ることがあります。これは痛みや出血などしません。気にならないようでしたら、そのままでいいと思います。ただ、皮垂がいつも気になって「ないほうがいいなあ。」と思うのでしたら、切除をお勧めします。以前お話したことがありますが「補完雄人はこの皮垂どうされますか？」と聞かれることがあります。皮垂に関しては他の人と比べる必要はありません。自分がどうしたいかで切除するかしないかを決めたらいいと思います。

　さて痛みの出る病気には、血栓性外痔核や裂肛、そして肛門周囲膿瘍があります。

　肛門周囲膿瘍の場合は化膿して膿がどんどん広がっていくので、痛みが強くなることは有っても楽になることは有りません。膿瘍が自壊して破けた場合は痛みが楽になりますが、この時はやはり肛門科を受診して下さい。
　さて、血栓性外痔核と裂肛に関してですが、痛みが楽になってきたということは、治ってきているということです。
　血栓性外痔核は血栓が詰まって腫れて痛みが出ます。でも時間が経つにつれて腫れが引いてくると痛みは羅気になっていきます。これは血栓性外痔核が治ってきているということです。この場合は様子見でいいと思います。
　また裂肛も排便の状態で肛門上皮に傷がついて痛みが出る病気です。でも便の状態が良ければ自然に治っていきます。裂肛に関しても、痛みが軽くなり、また痛みがなくなったということは裂肛が治ったということです。この場合は肛門科を受診する必要はありません。いつまでたっても排便時の痛みが続く、または痛みが強くなっていくなど、症状が強くなるようでしたら肛門科を受診して下さい。

「たまに切れる程度ですが、病院に行った方がいいですか？」

　二つ目の「たまに切れる程度ですが、病院にいったほうがいいですか？」に関しては、先ほどお話したように、排便時に痛みがなければ裂肛は治っているということです。排便時の痛みが強くなる。また、排便時だけではなく、排便後も痛みが持続する。その時間が長くなるなど、痛みが強くなるようでしたら肛門科を受診して下さいね。

「たまに痒いことがあります。痔の前兆ですか？」

　さて三つめの「たまに痒いことがあります。痔の前兆ですか？」ですが、これもたまに痒くなるようでしたら肛門科を受診する必要はないと思います。でも痒みが強くなってきたり、痛みが出るようでしたら受診してみて下さい。
　肛囲皮膚炎の場合、痒みが出ます。原因としては入浴時に石鹸で一生懸命肛門をゴシゴシ洗ったり、排便後トイレットペーパーでゴシゴシ拭いたりすると細かな傷がついて皮膚炎になり、痒くなっていきます。また、最近多いのが、洗浄便座の洗浄で強く洗いすぎると肛門に傷がついたり、皮膚炎になったりして痒くなります。また洗浄の水が肛門に強く当たると、直腸の中に水が入っていってしまいます。直腸に入った水はどうなるかというと、後から出てきます。そのことでかえって肛門が汚れたり、ただれたりして痒くなることがあります。洗浄も軽く洗ってトイレットペーパーで軽く拭く程度にして下さいね。
　また、内痔核が腫れてくるときに、初期の症状で「ムズムズする。」、「違和感がある。」などの症状が出ることがあります。症状が強くなったり、いつまでも続くようでしたら肛門科を受診して下さいね。

まだまだいろんな質問があると思います。Twitterでの相談も受けています。「自分の不安、心配はみんなの不安、心配。」です。何かあれば遠慮なくTwitterでの相談してくださいね。

渡邉医院公式Twitter
＠dr_watanabe_arc

 

Q&A質問コーナーPart１

　10月に入って急に涼しくなってきました。特に今日は朝夕寒いぐらいで、上着を着たほうが良かったなあと感じるぐらいになりました。世の中がコロナ禍の中で停滞していても、季節は確実に進んでいくんですね。

今回はいくつかの質問に答えようと思います。

「鮮血がありますが病院に行った方がいいですか？」

一つ目の質問は、「鮮血がありますが病院に行った方がいいですか？」

　出血があって、病院に行った方がいいですか？と聞かれると、やはり医療機関を受診して下さいという答えになります。
　ただ、質問にあるように、「鮮血」の場合は肛門の出口に近いところからの出血の可能性が高いです。というのも、例えば大腸がんや憩室炎による出血、また、虚血性大腸炎やクローン病や潰瘍性大腸炎などの炎症性腸疾患などの大腸の疾患での出血の場合は排便時の鮮血というよりは、ある程度の塊となった凝血塊が出てきたり、下痢状の血便が出ることが多いです。
　また、出血した血液は時間が経つと血液中の鉄成分が酸化され黒くなっていきます。ですから鮮血というよりはドロッとした血の塊が出てきたり、下痢状の出血が出てきます。
　排便時の鮮血はやはり肛門の病気のことが多く、裂肛や内痔核の場合が多いです。
　ただ、潰瘍性大腸炎やクローン病などで直腸炎を起こした場合は排便時に鮮血が出ることがあります。でもこういった炎症性腸新患の場合は渋り腹などのお腹の症状が出て、やはり常に便が行きたくなって、いくたびに下痢状に出血するといった症状が出ます。
　裂肛や内痔核からの出血は便が出たときに、便がこすれることで出血します。常に裂肛や内痔核から出血しているわけではありません。ですから下痢状の頻回の出血にはなりません。
　また、排便時に痛みがあって出血する場合は裂肛、排便時に痛みなく出血するときは内痔核です。こういった予備知識のもとで、やはり出血している原因を確定するために医療機関は受診した方がいいです。

「肛門に何かできています。悪い病気ではないでしょうか？」

二つ目の質問は、「肛門に何かできています。悪い病気ではないでしょうか？」

　これもやはり診察してみないとわからないというのが答えになります。それでは質問の答えにはなりませんので、もう少し踏み込んでお答えします。肛門の外側にできるもの。触ることが出来るものとしては、血栓性外痔核、皮垂（スキンタグ）、脱出したままの内痔核。後は疣贅（いぼ）、尖圭コンジロームなどがあると思います。また肛門ポリープが肛門外に出たままになることもあります。
　尖圭コンジロームはヒトパピローマウイルスによる感染症なので、早急に治療をする必要がありますが、それ以外は悪い病気ではありません。急いで治す必要はありません。尖圭コンジロームの治療ですが性感染症のことがあります。パートナーに感染していないかどうかを確認する必要があります。もしもパートナーにも尖圭コンジロームがあるのなら、一緒に治療する必要があります。治療としては以前は切除したり、レーザーで焼却したり、また液体窒素で治療をしていました。でも今はベセルナクリームという外用薬を塗ることで治すことが出来るようになってきました。

　さて、血栓性外痔核は大抵に場合は血栓が詰まって腫れて痛い病気です。急に出来ます。ただ血栓が詰まっても腫れない場合もあり、この時は痛みがありません。いずれにしても手術をしなくても治っていきます。
　皮垂（スキンタグ）に関しては内痔核や裂肛などが原因でできた皮膚のたるみ、シワです。悪いものではないので、必ず手術をして切除しなければならないわけではありません。でも気になるようでしたら、いつも悩んでいるのもよくないので、切除をした方がいいと思います。このことに関しては、自分がどうしたいかで決めたらいいと思います。
　内痔核が出たままになっている場合は、やはりスッキリ治すというと痔核根治術が必要になります。
　疣贅はイボのことです。悪いものではありません。これも気になれば切除するでいいと思います。

　ただ、肛門癌という病気があります。これは肛門に腫瘍が出来たり、潰瘍が出来たりします。とても痛い病気です。この場合は直ぐに治す必要があります。肛門癌の場合は外科的切除というよりは放射線治療が有効なことが多いです。

　今回はこの二つの質問で終わりますね、次回は「痔の痛みがなければ、このまま様子見でいいですか？」と「たまに切れる程度ですが、病院にいったほうがいいですか？」と「たまに痒いことがあります。痔の前兆ですか？」の質問にお答えしようと思います。

「待つ」ということ。

　10月11日に、「こどもの不登校・行きしぶりとどう向き合うか～コロナ禍を超えて」というシンポジウムが開催されます。

『「こどもの不登校・行きしぶり」が起こった時、驚いたり、「なんで？」と責めたくなったり、見通しがもてなくて、 どうしたらいいのか分からくなりますよね。こどもたちがどんな環境にあるのか、どんなことを思っているのか…私たち はどう向き合ったらいいのか、みなさんとともに考えてみたいと思います。』という内容です。

　そこでの開会の挨拶を依頼されました。今、どんな話をしようかととても悩んでいます。

　そんな時にフッと私が小さい頃のことを思い出しました。今回のシンポジウムとはあまり関わりがないのですが、少し思い出したことをお話しようかなあと思います。

　私がまだ小学生のころ、3年生か4年生だったと思います。その頃、美術（当時は図画・工作だったかなあとも思いますが・・・）の授業は2時限続けての授業でした。その日は2時限かけて何かの絵を描く授業でした。でも私は2時限、何も絵を描かずに、白紙のまま提出しました。そのことについて後日、母が先生に呼ばれて、「2時限あったのに、賢治君は何も描かずに、白紙で提出しました。家庭での情操教育が良くないのではないですか？」という風な先生からの指摘だったようです。その指摘に母は、「気が向かなかったのではないですか？描きたくなかったんですよ。」と答えて帰ってきました。家に帰ってきた母が私に言ったのは、「どうして2時間もあるのに絵を描かなかったの？」のような私を責める言葉ではなく、こんな言葉でした。「失礼してしまうわ。情操教育が良くないのではないですか？ですって。絵は気が向かなかったら描けないわよね。」と言う風な言葉でした。

　小学生の頃は、バス通学でした。バスの中は私たち小学生でいっぱい。小学生が集まればどうしても声が大きくなってしまいます。一緒に乗っていた先生が、学校のバス停で降りると、声を大きくしゃべっていた私たちの定期券を取り上げ、「明日からあなたたちは、バスを使わず、歩いて通学しなさい。」と。私たちも、はしゃいでいたのは悪かったなあと感じました。
　でも私たちにとって、定期券を取り上げられ、歩いての通学はバス通学以上にとても楽しいものでした。私が一番学校から遠かったのですが、仲間と待ち合わせをしながら歩いて学校。とても楽しい登校でした。
　また学校が終わって帰るときも、寄り道しながら、そして友達の家によって遊びながら楽しく帰宅。途中で田んぼにいるカエルを採ったりして、家に着くのは夕方。返ってきた父親と一緒に、かわいそうですが、採ってきたカエル一匹が犠牲になって解剖。動いている心臓を生理食塩水につけ、しばらく動いている心臓を観察したり、足に繋がる神経を刺激すると足の筋肉が収縮。いつもと違った生活。先生に悪いのですが、定期券を取り上げられたことで、いろんな経験が出来て、楽しい日々でした。
　先生から定期券を返してもらう日。先生は、「バスに乗れないと大変でしょう！これからはバスの中では静かにして乗りましょうね。」と。私達は「ハイ！」と返事をしましたが、定期券がない時、とても楽しかったとは言えません。

　子供が感じることと、大人が感じることにはやっぱり違いがあるのだなあと思います。子供は、自分の置かれている環境で楽しく過ごすことが出来るようになっているのではないかと思います。無理やり大人が押し付けることは無いんだなあと思います。

　また、私の記憶では、両親に「早く〇〇しなさい！」とか、「勉強しなさい！」。また「大学はどこを受験するの？」などあまり言われた記憶がありません。きっと親はやきもきしていたに違いありません。でも、私を根気よくずっと待っていてくれたのだと思います。

　「待つ」ということはとても難しいことだと思います。何もせずにずっと待っている。口出しするのをグッとこらえる。大変だと思います。でも子供にとっては親が「待つ」ということをしてくれることは、とても大切なことなのかなあと思います。

内痔核の第Ⅱ度と第Ⅲ度の違いはどこに？

 　10月になって、半袖から長袖へと衣替えをしました。本当にグッと涼しくなりました。先日の中秋の名月。綺麗な月を見ることもできました。季節は確実に進んでいます。いよいよ秋ですね。

　新型コロナウイルスの感染は収束を見せていません。でもどう付き合っていったらいいのかを段々皆さんわかってきたような気もします。まだまだ正しい情報が発信されていません。でも必要以上に恐れることは無くなってきたのかなあと思います。適切な感染予防をすることでこれから流行期が来るインフルエンザと一緒に新型コロナウイルス感染防止に対して基本的な感染予防策はとっていきましょう。

　さて今日は内痔核の第Ⅱ度と第Ⅲ度の違いについてお話したいと思います。

　内痔核の分類にGoligher分類があります。第Ⅰ度から第Ⅳ度までの四段階に分類されています。
　第Ⅰ度は排便時に出血する。でも内痔核は脱出してこない。
　第Ⅱ度は排便時に出血し、脱出してくる。でも自然に内痔核は戻る。
　第Ⅲ度は排便時に内痔核が脱出してきて、脱出したままになるので、指で押し込む。
　第Ⅳ度は内痔核は脱出したままで、押し込もうと思っても入らない。
　それぞれの程度はこのような症状で分類されています。そして内痔核が手術になるかどうかの境目が第Ⅱ度であるか、第Ⅲ度であるかです。
　第Ⅲ度以上になるとやはり、痔核根治術やジオンによる四段階注射法での痔核硬化療法（ALTA療法）が必要になります。では第Ⅱ度と第Ⅲ度ではどこが違うのかをお話します。症状では、第Ⅱ度までは排便時に内痔核が脱出しても自然に戻ります。でも第Ⅲ度以上になると、脱出したままになるため指で押し込まなければ戻りません。では組織学的にはどうなっているかです。ここに手術になるかならないかの理由があります。

　内痔核の成因に肛門上皮滑脱説（The sliding anal lining theory）というものがあります。 これは、連合縦走筋から内肛門括約筋を貫く線維と内肛門括約筋からおこる線維によって形成される肛門管粘膜下の平滑筋組織があります。この滑筋組織が肛門管内の痔静脈叢を支えて、肛門上皮の滑脱（出てくること）を防ぐ役割を果たしているという説です。
　もう少し詳しく言うと、肛門の粘膜下組織は一定の厚みを持った組織が連続的に形成されているのではなく、非連続的なクッション （肛門クッション）であり，3 つの主要な肛門クッ ションは左側方，右前方，右後方に位置するとしています。この肥厚した肛門クッション部のそれぞれの粘膜下層は血管と弾性結合組織，平滑筋線維からなります。この平滑筋線維が粘膜および粘膜下組織をその下にある内括約筋へ固定し，粘膜下の血管を支持する重要な役割を果たしています。この肛門クッションの肛門の外側への滑り出しが痔核の成因であるとしています。
　すなわち排便時の怒責が肛門クッションのうっ血を引きおこして肛門クッションを滑脱させ、滑脱が繰り返されることによって粘膜下の平滑筋線維は繰り返しひきのばされ線維組織の断裂を生じさらに滑脱 しやすくなるとする考えです。

　例えば、針金を曲げたり伸ばしたりを繰り返していくと、針金がポキット折れてしまうのと似ています。排便時に強く怒責することを繰り返すことで、痔静脈叢を支えている平滑筋線維が断裂し、痔静脈叢を固定できなくなることで内痔核が脱出したままになってしまうということで。この平滑筋線維の断裂の有無が内痔核の治療に影響してきます。

　第Ⅱ度の内痔核はまだこの平滑筋線維が断裂していません。まだしっかり痔静脈叢を支えているので、内痔核を消退させることで内痔核は脱出してこなくなり治っていきます。ですから手術まですることはなく、パオスクレーなどの痔核硬化剤での痔核硬化療法で内痔核を治していくことが出来ます。
　でも平滑筋線維が断裂してしまうと、内痔核だけに痔核硬化療法をしても、やはり内痔核部分の粘膜が排便時にどうしても脱出してきます。ですから第Ⅲ度以上になると痔核根治術が必要になります。
　ただ、第Ⅲ度以上になっても内痔核の性状によっては、ALTA療法で治すことが出来ます。これは、ジオンという痔核硬化剤は、内痔核を消退させるだけでなく、粘膜や粘膜下層を括約筋に固定する作用があります。ですからALTA療法は確実に四段階注射法で痔核硬化療法を行うことで、内痔核の消退だけでなく、粘膜や粘膜下層を括約筋に固定することで脱出してこなくなるということです。

　このように第Ⅱ度と第Ⅲ度では組織学的に違いがあります。そのことが内痔核の治療方法に影響を与えます。