ALTA療法施行後1か月後に患者さんにするお話。

　今日は一連のALTA療法に関して患者さんにお話し説明している内容の最終回です。
　ALTA療法を行って退院して約1か月後の説明内容です。

ほとんどの患者さんは1か月後には具合良くなっています。

　この時点ではほとんどの患者さんが排便時の出血や内痔核が出てくる症状はなくなって、とても具合よくなっています。でもこれまでお話してきたように、1か月後に診察した際にALTA療法を行った部分に硬結といって硬さを触知する患者さんが多いです。この時点で全くALTA療法を行った部分が解らなく、周りと同じように柔らかく治ってきている患者さんもいます。
　一応、患者さんが感じる症状、例えば排便時の出血や内痔核が出てくると言った症状がなく、患者さんが気になる症状がなければ、ALTA療法を行った部分がまだわかる状態でも一応治療は終了します。この際も患者さんには、「まだまだ注射したところは少し硬くなっています。この硬さも段々柔らかくなって、どこに注射したかわからなくなるまでこれからも治っていきます。半年たってから受診して診せて下さる患者さんもいます。その時はどこに注射したかわからないように治っています。まだまだこれから良くなっていきます。でも硬さがあるということは、まだそこには炎症が残っているということです。とても調子が良かったのに出血するようになったとか、痛みが出てきたりとか、なにか気になる症状があればその時でいいので受診して下さいね。」とお話しています。
　また「一端治った内痔核がある日突然に今回の様に排便時に出てくるようなことはありません。一端治ったら、もしも悪くなったとしても順番だって悪くなっていきます。出血したり違和感があると言った必ず症状が出てきます。また具合悪くなるには原因があります。一番の原因は排便時に頑張っている時間が長い。このことだと思います。排便の状態が悪くなければ内痔核も悪くなってきません。一応今日で終わりにしましょう。またなにか気になる症状がでたら、その時でいいのでまた診せに来てくださいね。」と治療を終了する患者さんにお話しています。

1か月後にまだ症状があることもあります。

　ただ中には約1か月後の診察時に「まだ出血します。」とか「少し出てくる感じがあります。」と言われる患者さんがいます。こういった場合には、さらに1か月後に受診してもらっています。ALTA療法を行ってから、3か月程度は経過を診て内痔核の治り具合を診ていきます。
　3か月経っても症状が続くようであればその時の内痔核の態度や具合に合わせて治療を加えています。例えば出血や少し出てくるという症状がある場合は、パオスクレー（5%フェノール・アーモンドオイル）による痔核硬化療法を追加してみています。また少し内痔核が出てきて、そう硬くなく柔らかな場合は内痔核の性状によっては輪ゴム結紮法などを行っています。
　その時の患者さんの内痔核の状態によって改めて説明して治療を決めていっています。

出血や痛み以外に症状が出ることも。

　また時には「肛門から膿のような、下り物が出てくる。」と言う患者さんも稀にいます。この場合は肛門鏡で観察してみると、少し潰瘍を形成していてそこから膿のような進出物が出てきている場合もあります。この場合は軟膏をつけてもらい経過を診ていくと自然に治っていきます。この場合も特に症状が強くなったり、痛みが強くなってきたり出血が多くなったりといった症状がなければ1か月後に診察に来てもらっています。

何か気になる症状があれば受診を。

　これまでお話したように、たいていの患者さんはALTA療法後とても調子よく治っていきます。でも中には出血が続いたり少し内痔核が出てくるといった症状。また潰瘍を形成したりして、当初の予定通りに治っていかないこともあります。そんな場合は、患者さんにしっかりと今の状態をお話して、これからどのように治っていくか、どういった治療が必要なのかを説明していくことがとても大事だと考えています。

　ALTA療法も患者さんに侵襲を加える治療です。そしてALTA療法の難しいところは、例えば痔核根治術の場合はどのように手術をしようか、どう切除していこうか自分自身がデザインをして手術をして切除することが出来ます。
　これに対してALTA療法は、四段階注射法という注射手技を遵守して、内痔核の大きさでジオンの注入量が決まってきますが、ALTA療法を行った後はどうしてもジオンの効果任せになってしまいます。ALTA療法後は具合よく予定通りにジオンが効いてきているか、具合よく治ってきているかなどしっかり診察してみていく必要があります。そして予定通りに行っていない場合はそのことを患者さんにお話して、今の状態そしてこれからの治療方法、そして今後の経過の予想をしっかり話していかなければならないと考えます。

　また患者さんも何か気になる症状がある場合は、遠慮なく医師にその症状を伝えることもとても大事なことだと思います。

ALTA療法後7～10日後に患者さんにするお話。

　さて、今回はALTA療法を行って退院してから7~10日後に受診された患者さんへの説明についてお話します。

ALTA療法と痔核根治術の違い

　ALTA療法を行うと排便時の出血や内痔核が出てくると言った症状は早く良くなります。大抵はこの時受診された患者さんは出血や内痔核が出てくるといった症状はありまあせん。でも中には、「排便時にまだ少し出血します。」とか「小さくはなったがまだ排便時に内痔核が出てくる。」といった症状がある患者さんもいます。
　ALTA療法はやはり痔核根治術とは違います。
　痔核根治術の場合は、内痔核を切除するので手術することで内痔核はなくなります。ただ、傷ができるので具合よくその傷が治っていくかどうかを診ていくのが痔核根治術です。
　ALTA療法はジオンを局注下そのジオンが段々効いてきて内痔核が小さくなり治っていくのを診ていくのがALTA療法です。ここに大きな違いがあります。
　ですから7~10日後に肛門鏡で診察してみると、まだまだ内痔核はあります。「この時期に出血や内痔核が出てきても心配はありません。段々ジオンの効果で治っていきます。まだ症状があってもまだまだ焦らないでくださいね。」とお話しています。

症状が無くてもまだ治ったわけではありません

　反対に排便時に出血もなく、内痔核が出てこなくなってとても具合良くなっている患者さんもいます。
　でもこの患者さんにも、「まだまだ内痔核はあって、これから良くなって内痔核が小さくなっていきます。治ったわけではありません。具合良かったのに出血が多くなったり、痛みが出てきたり、何か気になる症状がある場合はすぐに診せて下さいね。」とお話します。
　またこの時期に発熱があったかどうかも患者さんに聞いています。そして特に症状もなくとても具合良くても、次は1か月後に受診してもらうようにお話します。

出血や痛み以外の症状

　また、時々この時期に「便をするときに、内痔核は出てこないのだけど、出てくるような感じがする。」という患者さんもいます。この感覚もその通りだと思います。実際にまだ内痔核があり、ALTA療法によって出てこないだけなので、このような感覚があっても不思議はありません。そんな時は「その感覚は正しいと思います。実際に肛門鏡で診てみるとまだ内痔核はあります。段々注射の効果が出て内痔核が小さくなって治っていくとそのような症状も取れてきます。」とお話します。
　またこの時期に「便が少し細くなったような気がする。」とか、「少し便が出にくい感じがする。」という患者さんもいます。この症状もまだまだ内痔核があって、治っていないにも関わらず排便時に内痔核が出てこない。このことが原因だと思います。
　ALTA療法で治す前は、排便時に具合よく便が出るように、言ってみれば緊急避難的に内痔核が外に出ることで便が出ていた。でもALTA療法を行うことで内痔核があるにもかかわらず排便しても内痔核が出てこない。こんなことから便が少し細くなったり、出しにくくなるのだと思います。特に3箇所の内痔核に対してALTA療法を行った場合にこのような症状が出ることが多い気がします。
　この時は緩下剤を内服してもらい楽に便が出るようにしてもらいます。そして、「注射の効果が出てきて、内痔核が段々小さくなってきたら通常通りに便が出るようになります。」とお話しています。
　ALTA療法は内痔核をいったん硬化させて、最終的には柔らかく治っていきます。この一端硬くなる際にこのような症状が出ることがあります。私は今まで経験がありませんが、ALTA療法を行った部分に狭窄を起こすこともあるようです。でもこれも時間と共に狭窄は治っていきます。

　このようにALTA療法を行った後、出血や痛みだけでなく、排便の状態が変わることもあります。こういった場合は今お話したような内容を患者さんに説明して、しばらく緩下剤を内服してもらいながら経過を診ていきます。

　そして最後の「出血や痛み。またそうでなくても何か気になる症状があった場合にはすぐに診せに来てくださいね。そうでなければ次は1か月後に診せに来てください。」とお話しています。
　そして軟膏に関しては、ALTA療法で治すのが主な治療なので、出血や痛み、そして違和感がない場合は毎日つけなくてもいいですよとお話しています。
　何らかの症状がある場合だけつけてもらうようにしています。

次回は1か月後の診察の時に説明する内容をお話します。

ALTA療法施行後1日目に患者さんにするお話。

　今回はALTA療法を行った次の日、退院の時にお話しする内容を紹介します。

ALTA療法でどのように治っていくのか

　まずは、内痔核に対して四段階注射法で痔核硬化療法をしたことをお話します。四段階でジオンを局注していく意味をお話しています。
　痔核硬化療法は「硬化」と書くので、出てくる内痔核がそのままの大きさで硬くなって、排便時に出血したり出てこなくなると思っている方がいます。でもそうではありません。ジオンの注射の効果で、徐々に内痔核が小さくなっていき、最終的には硬さもなく元の状態に戻っていきます。ジオンの内容ですが、硫酸アルミニュウムカリウム（明礬のことです。）とタンニン酸が含まれています。ジオンを注射して炎症を起こさせて内痔核を小さくしていくのですが、この炎症を起こさせるのが硫酸アルミニウムカリウムすなはち明礬です。
　でも明礬だけを濃い濃度で沢山注射すると、注射した部位が激しく炎症を起こし、潰瘍を形成したりしていきます。この炎症をじわじわゆっくり効かせていくのがタンニン酸の役割です。この明礬とタンニン酸とが上手く合わさって具合よく治っていきます。
　またタンニン酸は血管を収縮させる役割があります。したがってタンニン酸の効果で出血が治まってくれます。こういったように明礬とタンニン酸の二つが合わさって内痔核を治していきます。ALTA療法の効果は比較的早く、たいていの場合はALTA療法を行った次の日から排便時に内痔核は出てく無くなり、出血も治まります。

ALTA療法施行後の経過と通院

　ただここで重要なことは、排便時に出血しなくなったり、内痔核が出てこなくなったからといって治ってしまったわけではありません。ただただ嫌な症状が治まっただけにすぎません。肛門鏡で観察するとまだ内痔核は存在します。
　そこで退院後の受診ですが、まずは7~10日後に受診してもらっています。退院してから7~10日間の間の具合を教えてもらいます。例えば退院した後、排便しても出血も内痔核の脱出もなくなったとか、排便時に内痔核は出てくるが随分小さくなったとか状態を教えてもらいます。そしてこの時に出血もなく内痔核が出てこなくなっていて、とても具合良くなっていたとしても、手術で治すのをALTA療法で治す。ジオンを注射した部分では痛みが無くても激しい反応が起きています。
　次は1か月後に受診してもらいます。この間に出血や痛み、それ以外にも気になる症状があり大丈夫かなあと不安を感じるときはすぐに受診していただくようにしています。例えば、明礬による炎症が強ければ痛みが出てきてもおかしくありません。またALTA療法を行ったあと、2週間までに38度台の発熱があることがあります。
　渡邉医院では役4%の患者さんに発熱があります。発熱の時期としてはALTA療法を行って1日2日目の直ぐの場合と7~10日後にでることがあります。渡邉医院では7~10日目に発熱する方が多いです。ALTA療法を行ってすぐに熱が出ると、「この熱は注射にせいだ。」と思ってもらえますが、7~10日後に熱が出ると「どうしたんだろう？」と思ってしまいます。なんの症状もなく突然熱が出た場合はALTA療法による熱であることを説明して、退院時に渡す解熱消炎鎮痛剤を内服してもらうようにお話しています。
　そしてこの1か月間の間、出血もなく、内痔核も出てこなくなり、症状がなければとりあえず治療は終了とします。ただ、この時点でもジオンを注射した部分は周りと異なり、硬さがあったりします。ですから治療を終了した後でも、出血や痛みなど何か気になる症状が出たときは受診していただくようにお話します。

　このようにALTA療法を行った際に痛みがなく、患者さんにとっては楽ですが、排便時に出血しなかったり、内痔核が出てこなくなったからといって治ったわけではありません。
　そのことをしっかり患者さんにお話して、出血や痛み、そして何か大丈夫かなあと心配な症状があった時はすぐに受診してもらうようにお話してから退院してもらっています。

次回は退院後7~10日後に受診された時に患者さんに説明する内容をお話します。

ALTA療法（ジオンによる四段階注射法）施行当日に患者さんにするお話。

　今、ALTA療法をする際に患者さんに説明しているお話を何回かに分けて紹介しています。前回は「初診時にALTA療法適応の患者さんにするお話」でした。
　今回は、ALTA療法（ジオンによる四段階注射法での痔核硬化療法）を行う当日に患者さんにお話しする内容を紹介します。

ALTA療法を行う前の話。

1）麻酔について

　まずはALTA療法をする前に局所麻酔の方法や麻酔にかかる時間。そしてALTA療法にかかる時間などをお話します。
　局所麻酔に関しては、ALTA療法が痛いので麻酔をするのではなく、痛みなく十分に肛門を広げて内痔核の奥の方からしっかりとジオンを局注していくために麻酔をすること。また麻酔の方法はまずは肛門の表面全周に麻酔をした後に括約筋に注射して筋肉の緊張をとるように肛門全周に筋肉に麻酔をすることを話します。局所麻酔ですので、最初の表面一周と、筋肉一周は痛みがありますが、筋肉には何周か麻酔をしていきます。麻酔をした部分に麻酔を足していくので途中で痛みはなくなります。大体５分程度で麻酔は終わります。

2）ALTA療法にかかる時間について

　内痔核に対してALTA療法を行う時間は１箇所の内痔核に対して大体５分程度で終わります。３箇所の場合は１５分程度です。

3）ALTA療法後の痛みについて

　次にALTA療法を行った後の痛みについてお話します。ALTA療法は傷が出来ないので、麻酔が切れて傷の痛みが出ることはありません。でも、肛門はグッと締まることも痛みの原因になります。局所麻酔が切れてくると、肛門も一端締まってきます。この肛門が締まることが痛みとして感じることがあるので、あらかじめ消炎鎮痛剤をわたし、痛みがあるならば迷わず内服してもらうようにお話します。これがALTA療法施行前に患者さんにお話しする内容です。

ALTA療法が終わった直後に話す内容

　次にALTA療法が終わった直後に患者さんにお話しする内容です。
　ALTA療法が終わった後は３点お話します。
　１点目は、局所麻酔は１時間で切れるので、この際に肛門が締まってきて痛みを感じることがあるので、痛みがあるようなら迷わず消炎鎮痛剤を内服してもらうこと。
　２点目は点滴はALTA療法が終って２時間たっても血圧が下がったり脈が遅くなることが無ければ終了することを話します。これまでALTA療法を行ってきて、２時間過ぎてから血圧が下がったり、脈が遅くなったりすることが無いからです。そして３点目が、ALTA療法をおこなってから３時間後にもう一度私自身が診察をして肛門部の腫れが無いか、硬化療法を行った部位の硬さがどうなのかを診察することをお話します。
　ALTA療法を行った後は、１時間後、２時間後は看護師が、そして３時間後には私自身が状態を診ています。

ALTA療法後3時間後に話す内容

　ALTA療法３時間後にもう一度診察する際に患者さんにお話することは３点です。
　１点目は出血に関してです。出血は手術と違うので、傷口からの出血は無いので安心してもらうこと。でも内痔核に注射をしているので、その際にどうしても針孔から血が出て、最初の排便の時に血がついても心配ないこと。
　２点目は痛みについて。痛みに関しては、局所麻酔で行うので、麻酔は１時間経つと完全に切れてしまうこと。どうしても麻酔が切れてくると肛門が締まってきますそれが痛みと感じることがあります。3時間経つと完全に麻酔が切れています。完全に麻酔が切れた状態が今の痛みであることをお話します。
　ただ、局所麻酔の際に針を刺します。針を刺すと痛みがあります。麻酔の針だからといって針を刺した後の痛みが無いはずはありません。痛みがあるようならしんかり消炎鎮痛剤を飲んで欲しいということをお話します。
　最後の3点目は排便に関してです。排便はALTA療法を行った次の日から、行きたくなったらいつもと同じように力んで出して下さいということをお話しています。どうしても怖い感じはすると思います。大抵がALTA療法を行った最初の排便から内痔核は出てこなくなります。いつもと同じように排便してもらっています。

このようなことをALTA療法を行う当日に患者さんにお話しています。

初診時にALTA療法（ジオンによる四段階注射法）適応の患者さんにするお話。

　初めて渡邉医院を受診されて、第Ⅲ度以上の内痔核の患者さんへの治療の説明の時、まずは患者さんの内痔核がジオンによる四段階注射法での痔核硬化療法（ALTA療法）の適応があるのか、痔核根治術が必要な内痔核なのかをまずお話します。患者さんのもつ内痔核の性状でALTA療法で治るのか、痔核根治術をしなければ治らないのかをまず判断して患者さんにお話します。

ALTA療法の適応の患者さんにも痔核根治術の話を

　ALTA療法で治療が可能であると判断した場合も、まずは痔核根治術で治す際のお話をします。どのように手術をしていくのか、術後の出血、特に1%の晩期出血があること。そして排便時の痛みに関してお話します。
　痔核根治術の話が済んでからいよいよALTA療法のお話をします。これは、これまでは痔核根治術で治していた内痔核をALTA療法で治すことの意味を知っていただきたいからです。ALTA療法は痛みがなく、患者さんにとってはとても楽な治療方法です。でも痔核根治術を施行しなければ治らなかった内痔核をALTA療法で治す。このことは患者さんにとって痛みが無くても、ALTA療法を行った局所では手術と治すと同じ様に激しい反応が起こっているということを理解してもらいたい、そういった意図があります。

ALTA療法で起きる可能性があること

　ALTA療法は傷を付けることなく治す方法で患者さんにとっては痛みがなく、楽に治していくことが出来ます。でもいいことばかりでないことをお話しています。例えば、渡邉医院においてはALTA療法を行う際に血圧低下や徐脈が約1%程度起きていることです。そのため、血圧低下や徐脈が起きた際の対応のために点滴をして血管確保をして行うこと。また十分に肛門を広げ、確実に四段階注射法が行えるようにするために局所麻酔ですが、麻酔をしておこなうこと。こういった血圧が下がったり、徐脈が起きたりする可能性があったり、局所麻酔ですがしっかり麻酔をすることもあって、渡邉医院では1日は入院してもらってALTA療法を行うことをお話します。

退院後の通院の仕方

　またALTA療法を行った後、退院後どのように通院するかについてお話します。

　まずは退院後7~10日後に受診してもらっています。このALTA療法を行ってから再診までの間どうであったか、排便時に出血しないか、また排便時に内痔核が脱出してくるかどうかを教えてもらうためです。この時点で出血もなく、内痔核の脱出もなく何の症状もなく具合良くても、次は約1か月後に受診してもらっています。でも、ALTA療法を行った後、痛みが出てきたり、その痛みが強くなったり、出血が多い、また出血や痛み出なくても何か気になること、大丈夫かなあと思った時はその時はすぐに受診してもらうようにお話します。
　1か月後に診察して診察した時に、まだALTA療法を行ったことがはっきりわかるか患者さんがほとんどです。ALTA療法を行った部分はそれ以外の部分と比べて少し硬く触れることがあります。ALTA療法を行っている医師の中には、何の症状が無くても、ALTA療法を行った部分がわからなくなって、周りと同じようになるまで毎月毎月半年間ほど通院してもらって診察する医師もいます。渡邉医院では1か月後に特に症状がなく具合が良ければ一応診察は終了にします。でもその後なにか出血や痛み、それだけでなく何か気になることがあった場合は受診して下さいと患者さんにお話しています。

　ここまでが初めて渡邉医院を受診され、ALTA療法の適応と判断した患者さんにお話することです。

　次回はALTA療法を行う当日のALTA療法を行う前と行った後にお話しする内容を紹介します。

新型コロナウイルス感染症対策への緊急提言

 新型コロナウイルスの感染拡大によって、東京オリンピックの延期が決まりました。このことによってさまざまな分野に大きな影響がこれから出てくると思います。私たちはこれらのことに関して、冷静に対応していかなければならないと思います。
　私たちの本質が今試されているときです。

　さて、京都府保険医協会は新型コロナウイルスの感染が広がっていく中、それに対してしっかり対応できる医療提供体制の構築が重要であると考え、京都府に「新型コロナウイルス感染症対策への緊急提言　京都府内における医療提供体制の確保について」という提言を京都府に示しました。
　その内容を紹介します。

「新型コロナウイルス感染症対策への緊急提言
　　　　　　　　　　京都府内における医療提供体制の確保について」

　　　　　　　　　　　　　　はじめに

厚生労働省の事務連絡「新型コロナウイルスの患者数が大幅に増えたときに備えた医療提供体制 等の検討について（依頼）」（R２年３月６日）に示された数式によれば、京都府保健医療計画の基準 病床数に定められた現状の感染症病床数（38 床）では到底対応できないのは明白である。入院・外 来において、医療機関は通常の診療業務を果たしながら、COVID-19 に対応することが求められる。

京都府においては、地域包括ケア構想をオール京都で推進することを掲げている。COVID-19 への 対応についても、ハイリスクの高齢者が多いことにも留意し、同様の姿勢で臨むことが求められよ う。 またイギリス公衆衛生当局は「CoviD-19 outbreak could last until spring 2021 and see 7.9 million hospitalised in the UK」と見込んでいる。わが国においても、こうしたレンジの対策を 念頭に置く必要があると考える。 当協会は府内における COVID-19 患者数の大幅増加を見込んだ医療提供体制の確保について、下 記のとおり、緊急に意見を取りまとめた。施策に活かしていただくよう、お願いする。

　　　　　　　　　　　　　　　　記

１. COVID-19 に対応する医療提供体制確立の目的は、「死亡者を減らすこと」、同時に人々の不安感を軽減することとする。

２. 診療報酬における「感染防止対策加算Ⅰ」を届出る入院医療機関（33 ヵ所）で構成する「COVID19 医療ネットワーク（仮称）（略称：COVID-19 ネット）」を構築する（なお、事態の推移によって同加算Ⅱを算定する医療機関（66 ヵ所）も加えることを想定する）。あわせて、感染防止 対策加算Ⅰを算定する入院医療機関と、数カ所の同加算Ⅱを届出る医療機関によるグループを 立ち上げ、地域ごとのカバー体制を構築する。

３. COVID-19 ネットは以下を実現する。 (1) 医師が感染を疑ったとき、患者に対する検査（PCR のみならず近く明らかにされる新たなキットによる検査法も含む）について、迅速に実施する。同時に、京都府保健環境研究所、京都 市衛生環境研究所出張所を保健所単位に仮設し、検査実施可能数を拡大する。 (2) 感染が確認された患者について、重症者のトリアージならびにハイリスク患者の判定を行う。

(3) 重症者は原則、各地域の感染防止対策加算Ⅰ算定病院が受入れることとし、必要に応じて COVID-19 ネット全体で対応する。想定される病床は、主に感染症病床もしくは集中治療病床とする。

(4) ハイリスク患者については、各々の疾患特性に応じて COVID-19 ネットが協議し、入院先を決定する。

４. 重症者以外の入院は急性期病床、地域包括ケア病床など病態に応じた適切な施設で対応する。

(1) 重症以外の患者については、環境感染学会 GL に準拠し、一般病床における「診療の手引き」 を作成した上で、一般病床における病室もしくは病棟でのコホート対応とする。 (2) 不顕性者は自宅だけでなく、ホテル、民泊等への入所も可能となるよう検討する。また、(1) の病床が不足する場合には、軽症者についても臨時的に受け入れることも想定する。こうした 際には、施設内に医師・医療スタッフが不在であるため、プライマリケア連合学会の手引きに 準拠する形で、外部から医療を提供できるよう、地域内において担当する医療者の体制を確保する。

(3) 上記対応により COVID-19 ネットを構成する医療機関は重症の感染患者を受け入れるため、通常の患者の入院先を別に確保することが必要になる。その役割は感染防止対策加算届出以外 の医療機関が担うこととする。さらに休止中の病床の活用、活用されていない有床診療所の病 床においての対応が考えられるが、その際はマンパワーの手当てが必要となる。

５. 対応医療機関や施設に対するバックアップ 対応するすべての医療機関は、空床確保、診療縮小や休止など経済的な困難に直面することが予 想される。国・自治体による経済的なバックアップ、そして施設基準の弾力的な運用等が必要とな る。

６. 医療者の健康保護、モチベーション維持、医療提供体制維持のために リスクを軽減する体制構築や感染防護のための装備は必須である。これは新型インフルエンザ時 の調査結果を参考に対処する。とりわけ今、医療現場で不足するＮ95 マスクや消毒液等の確保が緊 急に必要である。

７. 提供体制整備とともに急がれるワクチンや治療薬の開発感染拡大に備えた医療提供体制の構築とともに急がれるのがワクチンや治療薬・治療法の開発で ある。報道では、アメリカでワクチンの治験や治療薬の開発が始まっている。速やかに認可、保険 収載などの対応を行い、供給されるよう、国に対して求める。

８.感染症拡大防止策を進める中で起こり得る差別・人権侵害の防止 COVID-19 に感染者、感染が発生した店舗や事業所、その周辺の人々に対するいわれなき差別やいじめが起こり得る事態がある。また、社会混乱は社会的マイノリティへの差別を引き起こしかねない。国とともに差別禁止の法制化、条例化も含め、人権擁護のための施策を強める。

　　　　　　　　　　　　　　　　以 上

ALTA療法（ジオンによる四段階注射法による痔核硬化療法）に関してのインフォームドコンセント

　3月も残すところ後6日間。京都も桜の開花宣言が出た後、あっという間に桜の胃花が開いてきています。今日も朝は冷え込んでいましたが、昼からは温かくなってきました。今週が桜の見ごろなのかなあと思います。残念ながら、今年は新型コロナウイルスの感染拡大でいつものような花見はできませんが、いつもとは違ったかたちになりますが花見をしたいなあと思います。

第14回内痔核治療法研究会総会

　さて、今年の6月28日に東京で第14回内痔核治療法研究会総会が開催されます。その頃、新型コロナウイルスの状況がどうなっているかは解りません。中止になってしまう可能性もあります。

テーマはALTA療法に関してのインフォームドコンセント

　今回のテーマは「ALTA療法（単独療法、併用療法）を施行する際のインフォームドコンセント」で、二つの主題で検討されます。ALTA療法とはジオンという痔核硬化剤を用いて四段階注射法という方法で行う痔核硬化療法のことです。

　主題の一つ目は「ALTA療法選択のインフォームドコンセント（適応、手技、成績など）」で、ALTA療法を施行する際にどのようにその適応や痔核硬化療法の仕方、そしてその成績を患者さんに説明して同意してもらっているか。

　主題の二つ目は「ALTA療法有害事象のインフォームドコンセント」で、ALTA療法を施行することで起きうる有害事象に関してどのように説明をしているか。
　この二つの主題で全国から参加される肛門科を専門とする医師たちが検討します。

　今回、私のところにも演題発表の依頼がありました。私は二つ目のALTA療法を施行するにあたっての有害事象に関しての主題で発表することにしました。

　演題の抄録を作りながら感じた私の考えを少しお話したいと思います。

ALTA療法出現までの内痔核の治療

　ALTA療法が出現するまでは、第Ⅲ度以上の内痔核（排便時に出血したり、内痔核が脱出して押し込む）に対して痔核根治術など、切除という方法で治療を行ってきました。したがって、患者に外科的侵襲を加えることで傷ができることになります。そのことによってどうしても排便時の出血や痛みのなどの苦痛が伴ってしまいます。
　そのため、私たちは、手術後いかに出血しないように、そして術後の痛みをどうしたら最小限にすることができるかなど工夫をしてきました。例えば痔核根治術を行う時に、開放創だったものを肛門上皮の部分を縫合する半閉鎖式にすることで痛みや出血を軽減を図るなどがあります。また、渡邉医院では内痔核の根部を結紮する糸の太さで痛みに差があるか。また、術前の内肛門括約筋の緊張を反映する最大肛門静止圧の強さと術後の痛みを検討したりしてきました。また内痔核を十分に剥離することで痛みが軽減することからどこまでどのように内痔核を剥離して根部を結紮したらいいかなど検討してきました。このような様々な工夫によって、痔核根治術も随分術後の痛みが軽減されてきました。

ALTA療法の出現で内痔核の治療は一変

　そういった状況のなかで、ALTA療法の出現したことで内痔核の治療は一変しました。ALTA療法は、適応をしっかりと見極め、四段階注射法という注射手技をしっかりマスターすることで比較的簡便で、しかも治療効果を得ることができる治療方法です。そしてALTA療法の一番のメリットは患者さんが痛みを感じることなく治療できることにあります。そのため、渡邉医院では肛門に傷を付けないALTA単独療法を基本に治療を勧めています。

ALTA療法は本当に低侵襲？

　さて、ALTA療法は低侵襲の治療方法だと言われています。しかし、手術で切除していたものをALTA療法で治すということは、ALTAを局注した部分では手術と同様に激しい反応がおきているということです。
　患者が痛みを感じないということでALTA療法が低侵襲の治療法と言っていいのかは疑問があります。
　ALTA療法によって脱出や出血が早期に取り除かれ、患者のQOLは比較的早期に改善されます。そして早期に社会復帰して日常の生活が送れるようになります。しかしこのことが、ALTA療法を施行する医師や、また受ける患者さん側もALTA療法を安易に考える危険性があるのではないかと思います。

ALTA療法による有害事象に関してのインフォームドコンセント

　ALTA療法に伴う局所での反応は激しく、それによる有害事象が発生する可能性もあります。このことをしっかりと患者に説明して同意してもらうことが必要だと考えます。
　渡邉医院ではALTA単独療法で血圧低下や徐脈の発生頻度は約1%、熱発の発生頻度は約4%である。また症状が無くても潰瘍形成など発生することもあります。こういった有害事象は一過性のものではあります。その時の適切な処置や保存的に治療することで治っていきます。でもそういった有害事象に関して、どの時点でどの範囲まで患者に説明するかは難しい問題です。
　一時に全てのことを患者さんに説明しても、患者さんがそのことを全て完全に理解することはとても難しいことだと思います。また、一回説明をしたからといってそれだけで十分ではありません。必要な時に必要な説明をしていく。また患者が不安に思うであろう症状を先手先手で説明していくことが必要と考ええます。こういったことをふまえて、渡邉医院でのALTA療法やそれに伴う有害事象の患者への説明時期やその内容をまとめて報告していきたいと思います。

　またその内容については次回お話したいと思います。

「そぼろ弁当」のレシピを紹介します。

　4月の「春爛漫！お弁当」のレシピの最後のレシピです。最後のお弁当は「そぼろ弁当」です。
　お花見の時のお弁当というと、私が頭に浮かぶのはそぼろ弁当。豚肉や鶏肉のひき肉を少し甘辛くしものと、少し甘めの卵をそぼろにしたものをご飯の上にのせる。美味しいですよね。最近はコンビニのお弁当コーナーにも、そぼろ弁当が置いてあるときがあります。量は少ないですが、午前の診療が終ったと、手術までの時間に食べる量としてはちょうどいい量です。私としては、あまりお腹いっぱいの状態で手術はしたくないです。でも少しお腹に入れておきたい。そんな時にとても適量です。チョット話が脱線してしまいました。
　そぼろ弁当にピンク色した甘い「桜でんぷ」なども一緒にいれて、肉のそぼろとピンク色の桜でんぷ、そして黄色の卵のそぼろ。そこにインゲン豆の緑。色とりどりで、やっぱりお花見気分になりますね。
　ではそろそろ「そぼろ弁当」のレシピを紹介しますね。

「そぼろ弁当」

エネルギー　約500kcal　　たんぱく質　20ｇ　食物繊維　　4ｇ

• ●鶏そぼろ
• ●さやいんげん
• ●卵そぼろ
  • 卵1個と塩少々をマグカップに溶き1分チン。細かくなるまで箸で混ぜる。
• ●わかめのナムル
  • わかめをごま油とめんつゆで水分がなくなるまで炒める。

• ●人参のガレット
  • 人参の千切りに小麦粉とごまを混ぜ小判状に焼く

●ご飯

「鶏そぼろ」2人分

材料
鶏ひき肉　１００ｇ
おろし生姜　少々
しょうゆ　大さじ１
酒　　　　大さじ１
みりん　　大さじ１／２
砂糖　　　大さじ１／２

作り方
①マグカップにすべての材料を入れよく混ぜる。
②ラップなしで電子レンジで1分チン。混ぜて1分チン。
　しっかり火が通るまで繰り返す。

管理栄養士さんからの一言
電子レンジそぼろ
そぼろを電子レンジで調理することにより、洗いものも少なく時短で作れます。混ぜるだけなので火を使うことが難しい方でも簡単につくれ、余ればラップをして冷蔵庫で２～3日持ちます。

 

「鯖缶カレー炒め弁当」のレシピを紹介します。

　今週中に「春爛漫！お弁当」のレシピを全部紹介しようと思っています。
　新型コロナウイルスの感染が広がっている中、なかなか楽しいことは見つかりません。でも、暖かければ、お弁当を持って少し外に出かけて気分転換をするのもいいかなあと思います。
　今は日本中、閉塞感が広がって、息が詰まりそうですね。そんなこともあって、人々の心が少し荒んでしまうのではないかと心配します。
　SNSでいろんなことが拡散されていきます。正しいこともあれば、間違っていること。そのような中で風評被害や、そのことによって心傷つけられている方々も多くいらっしゃいます。
　私たちは今こそ冷静になって、ひとのことを思いやる、その心を失うことなく、今の状況を乗り切らなければならないと思います。
　明るいニュースとしては、新型インフルエンザウイルスの治療薬である「アビガン」が今回の新型コロナウイルスにも効果があるのではないかという報告が出ています。治療方法にも少し明るい兆しが見えてきました。

　ではそろそろ「鯖缶のカレー炒め」のレシピを紹介しますね。
　カレー風味、きっと食欲が湧くと思います。私は鯖もカレーも好きです。一度作ってみようと思います。

　「鯖缶のカレー炒め弁当」

エネルギー　600kcal　たんぱく質　25ｇ　食物繊維　　3g

• ●鯖缶カレー炒め
• ●パプリカのピクルス
  • レンジでチンして甘酢につける。
• ●小松菜のコーン炒め
  • 小松菜、干しエビ、コーンをごま油で炒め塩胡椒で味を整える。
• ●卵焼き
• ●ご飯
• 「鯖缶のカレー炒め」2人分
  材料

• 鯖缶（しょうゆ味）　1缶　　
  新玉ねぎ　　　　１／2個
  小麦粉　　　　少々
  カレー粉　　　小さじ１～
  サラダ油

• 作り方
  
• ①鯖缶を身と汁に分ける。
• ②鯖に小麦粉をつけ、フライパンで焼く。カレー粉も入れる。
• 管理栄養士さんから一言
  

• カレー粉
  　カレー粉は数種類のスパイスを混ぜたもので、漢方薬として使われているものも多くあります。
  　新陳代謝を高め、胃腸の働きを良くし食欲増進、疲労回復などの効果が期待でき、減塩にも有効です。
  　また殺菌作用がありお弁当に向いている調味料です。

   

「つくしの佃煮」のレシピを紹介します。

　4月のレシピは「春爛漫！お弁当」をテーマにレシピを紹介しています。

　今回はお弁当ではないのですが、「つくしの佃煮」のレシピを紹介します。

　私は3歳の時から山梨県の甲府市に住んでいました。家の近くには荒川があり、いつも川の土手や河川敷で遊んでいました。特に整備しているわけではなく、本当に自然のままの河川敷や土手でした。河川敷には近くの飼育している牛が草を食べたりしていました。友達と河川敷に行って、秘密基地を作ったり、自家製の船を川に流したり、また、魚釣りをしたりしてよく遊んでいました。春になると川の土手にたくさんのつくしが生えてきました。それをたくさん袋いっぱいに摘んでは家に持って帰り、佃煮などにしてもらい食べていました。少し苦かった記憶があります。

　京都に帰ってきてからは近くに川がなかったこともあって、つくし摘みはしなくなりました。

　大人になって京都に帰ってきてからは、つくしが生えているところを見にいくことも全くなくなってしまいました。

　つくしが生えてくる季節。鴨川の土手などに行って、久しぶりにつくしが生えているのを見に行ってみようかと思います。

　「つくしの佃煮」大人になった今、少し苦みも美味しく感じるかと思います。

　では「つくしの佃煮」のレシピを紹介しますね。

　「つくしの佃煮」

材料
つくし　　　両手いっぱい
酒　　　　　　大さじ１　　
醤油　　　　　大さじ１
みりん　　　　大さじ１
砂糖　　　　　大さじ１／２

作り方
①つくしのはかまを取り水にさらす。
②ゆでこぼす。
③調味料とひたひたに水を入れて炊く。

お弁当調理のポイント

・お弁当箱の大きさ（内容量〇〇ml）＝栄養量〇〇cal
　　食べる人に合った大きさを準備する。
・量のバランスはご飯：主菜：副菜＝３：１：２
・赤（トマト・パプリカ・明太子・しば漬け・ハム・ケチャップなど）
　黄（卵・たくあん・パプリカ・チーズなど）
　緑（旬のいろいろな野菜）を入れる。
・冷めてから、汁を切って、すき間なくきっちり詰める。
・レタスなど生の野菜をしきりに使わない。
・調味料は下に敷く（マヨネーズ、ソースなど）。
・和え物など時間がたって水の出やすい料理は下にかつお節や
　カットわかめを敷く。