8月になって戦争を考える
8月になりました。暑さも厳しくなってきました。夏休みで楽しい行事が目白押しだと思います。また夏の風物詩の高校野球も始まります。
さて、8月はもう一つ大事な月です。それは日本が戦争を終えた終戦記念日がある月です。今回は何回かに分けて私たちと戦争、戦争と医療について考えたいと思います。
さて話が変わりますが、以前6チャンネルの木曜サスペンスで真矢みき主演の「捜査地図の女」という連続ドラマが放映されました。主演の刑事役の真矢みきの実家が昔ながらの町屋の開業医という設定で、渡邉医院が実家のロケ地になりました。つい最近昼間に再放送がありました。
これは撮影の時の写真ですが、掲示板の渡邉医院の上から松原医院のシールをはり、あっという間に松原医院に変身。
外でのシーンでは看板も上から松原医院の看板をかぶせます。また俳優さんたちのスケジュールで撮影の時間が決まるので、昼間に夜のシーンを撮ったり、また夜に昼間のシーンを撮ったりします。
この写真は夜、２階の談話室の窓から、サーチライトで、１階の診察室を照らして昼間を造っている写真です。
美術の人に「何でもできるんですね。」と聞くと、「大抵のことは何でもできますよ。」という返事でした。また、一つのシーンを作る際には、同じ場面を何回も取り直して、それらをつなぎ合わせて一つのシーンにします。そして、監督が作り出したいストーリーを作り上げていきます。
このことを通じて何が言いたかったというと。歴史認識もこれに近いことが行われる可能性もあります。起きた事実を細切れにして、または時間経過を少しずらしたり、変更して、時の権力者が作り出したいストーリーにしていく。こういったことがなされる可能性もあり、真実とはまったく違う方向へと私たちを導いていく可能性があります。真実は何かといったことを私達はしっかり見つめていかなければなりません。そういった目を持つように努力していくことが必要です。
また、時間の経過とともに少しずつ、少しずつ変化していくと、私達が気が付かないうちに、知らないうちに物事を大きく変えられてしまうこともあります。
そのことを認識できるのが「アハ！体験」です。徐々に写真の一部が変わっていって、その変化に気が付いたときに、ひらめいて、「ああ、そうか！」とわかる。その時に緊張が解けて、同時に大きな喜びを感じる心の動きです。このような感覚を体験することで、関係する脳の回路を強化することができる。そしてわからなくてもじっくりと考え、ひらめきを育むことの大切さを楽しみながら学ぶことができる。これが「アハ！体験」です。
この「アハ！体験」でいいたかったことは、戦争への道は、平和な社会が、「たった今から、戦争です。今までは平和で、今この時点から戦争です。」といった具合に訪れないということです。戦争は、その姿をみせることなく、私達の隙間に入り込んできます。それは私達だけでなく、時の権力者が意図する、しないにかかわらず忍び寄ってきます。そうして私達が気が付かないまま戦争への道が開かれ、ふと気が付いた時には、戦争をする社会に変わっていってしまっている。そして後戻りできない状況におちいっている。戦争に関しては、「ああ、そうか！」と気が付くでは遅すぎます。情勢の変化をしっかり見つめていく心構えが必要になると思います。そしてその変化に気が付いたときは、声を上げることが必要だと思います。そして、まだそのことを今の憲法は保障して守られています。ただ、この憲法で保障されてきたことが少しづつ崩されてきています。
例えば、教育の問題です。戦争に進むときの様に、教育が少しづつ変えられていく。そして、その変化を気づかせないようにする。またその変化を正しいもの、正しい方向に進む変化だと教育する。教育改革といった言葉がでたときは、どんなことが変わっていくのかに注意が必要だと思います。
また、特定秘密保護法などは、この変化すら、見ることができないようにする。その変化に気づいて声を上げようとしたら罰せられてしまう。また、そのことについて問題意識をもって、反対しようと皆で相談すると、共謀罪でつかまる。そして報道への圧力や規制です。報道への圧力、規制によって正しいこと、本当に起きている真実が報道されなくなってしまいます。報道の自由度ランキングというものがあります。国際的なジャーナリストの団体「国境なき記者団」が発表するもので、180か国でそのランキングが決められています。日本の報道の自由度は、2009年は17位、2010年では11位でした。それが2016年のランキングは72位まで大きく後退してしまっています。2017年も72位、2018年、2019年には67位になっていますがまだまだ低く、G7 では最下位医です。
この原因として、福島第一原発事故に関する情報の在り方。そしてそれに拍車をかけて、特定秘密保護法の成立を上げています。こういった報道への圧力、規制は、本当に伝えなければならないことがちゃんと伝えることができない。そういった、日本の報道の現状を示しています。今年の6月27日の新聞報道で、国連人権理事会で「日本では政府が批判的なジャーナリストに圧力をかけるなど、報道の自由に懸念が残る。」と警告。2017年に国連が安倍政権に対して示したメディア圧力に対しての是正勧告が履行されていないとしました。
ネットでの情報などが氾濫しているなか、その報道や、情報が本当に正しいのかを私達はしっかり見極める力を持たなければなりません。そして私たちは、真実を正しく伝えていく報道を守っていくことが必要で、このことが大きな力になります。
パオスクレーによる痔核硬化療法について
今日はパオスクレーという痔核硬化剤による痔核硬化療法についてお話したいと思います。
パオスクレーは内痔核の治療に使う痔核硬化剤です。パオスクレーの内容は、5％フェノール・アーモンドオイルで、アーモンドの油の中に5％の割合でフェノールが入っている注射液です。内痔核の治療に使いますが、特に出血や排便時に内示アックが肛門外に脱出してきても自然に治まる程度の内痔核、第Ⅰ度から第Ⅱ度の内痔核に対して適応があります。ただ、第Ⅲ度の内痔核（排便時に内痔核が脱出して、押し込まないと戻らない）でも比較的小さな内痔核に対しては、有効な場合があります。
例えば排便時の出血が多かったり、軟膏や座薬などを使っていても症状が良くならない場合など、パオスクレーによる痔核硬化療法が有効です。漫然と軟膏や座薬を使うよりは、痔核硬化療法を行って、スッキリ治す方がいいと思います。
現在、内痔核に対しての痔核硬化療法ではジオンという痔核硬化剤に注目が集まっていますが、パオスクレーも内痔核の治療にはとてもいい注射液だと思います。
パオスクレーは1976年の1月から販売されています。もう43年もたちます。43年間長く使われていることは、その有効性、安全性がしっかり確立されているということです。ジオンももう発売から16年がたつと思います。まだまだパオスクレーと比べると歴史は浅いです。
ただ、パオスクレーは昔から使われて、内痔核の治療にはとても有効です。そして、患者さんに対しての侵襲も少なくとてもいい痔核硬化剤ですが、なかなか知名度が低いです。肛門科を標榜している先生方もパオスクレー自体を知らなかったり、どう使ったらいいのかを知らない先生方も多いと思います。
もっと多くの先生方が、このパオスクレーの良さを知っていただき、使っていただければ、患者さんにとってもとても利益になると思います。
今日は、以前渡邉医院で行ったパオスクレーによる痔核硬化療法に関しての効果に関して日本大腸肛門病学会で発表した内容を少し古いですが、論文風にしたものを紹介します。
内痔核に対してパオスクレーによる痔核硬化療法を広めていければいいなと思います。
「パオスクレーによる痔核硬化療法を施行した431例の検討」
はじめに
内痔核に対して比較的簡便でしかも効果も大きく、また患者に大きな侵襲を与えずに副作用も少ないという利点からPAOによる痔核硬化療法（以下痔核硬化療法）が広く施行されている。当院においても開設当初より痔核硬化療法を施行しており、良好な成績を得ている。一般に痔核硬化療法の適応はGoligher分類の第Ⅰ度及び第Ⅱ度の内痔核である。しかし、第Ⅲ度の内痔核に対して適応を広げるという意見もあり、痔核硬化療法の適応については明確でない点が少なくない。今回、痔核硬化療法試行後の再発例について、その適応や有用性について検討した。
対象と方法
平成6年に当院を受診さた患者のうち、以前に痔核硬化療法を施行し、再発を主訴とする431例を対象とした。
Goligherの分類によって第Ⅲ度以上をA群、脱出を主訴とする第Ⅱ度の内痔核をB群、脱出及び出血を主訴とする第Ⅱ度をC群、出血を主訴とする第Ⅰ度をD群と4群に分類し、1）再発までの期間、2）再発時の痔核の程度、3）再発時の治療法について比較検討した。
当院での痔核硬化療法の方法は、5％Phenol almond oil (PAO)を1か所につき1～２mlを内痔核周囲の粘膜下に局注し、通常これを隔日に3回から4回施行して、これを1クールとしている。（現在は1か所の内痔核に2.5mlづつ局注し、1週間の間に計2回施行している。）
結果
431例中、初回痔核硬化療法施行時A群84例（19.5％）、B群105例（24.4％）、C群54例（12.5％）、D群188例（43.6％）であった。平均年齢は、A、B、C、D群はそれぞれ59.9歳、57.7歳、52.9歳、56.2歳であった。再発までの平均期間はそれぞれ14.8か月、24.9か月、17.7か月、24.2か月であった。再発時に手術を施行したものは、A群で25例（29.8％）、B群は6例（5.7％）、C群は11例（20.4％）、D群は7例（3.7％）であった。それらの平均年齢はそれぞれ53.4歳、58.2歳、58.7歳、45.6歳であった。再発に対して手術を施行んするまでの平均期間は、それぞれ17.2か月、15.2か月、22.1か月、31.3か月であった。また、手術までに施行した痔核硬化療法の平均クール回数は、それぞれ1.6回、1.7回、1.4回、1.7回であった。手術を施行しなかった症例は再度痔核硬化療法を施行した。
次に痔核硬化療法施行クール回数を各群で比較すると、いずれの群も3回までで全体の約80％以上を占めていた。
再発時にGrade downしている症例は、B群C群、すなはち第Ⅱ度の内痔核ではそれぞれ52.4％、59.3％であり、A群すなはち第Ⅲ度の内痔核も17.8％は第Ⅱ度、第Ⅰ度の内痔核にまで軽快していた。
考察
痔核硬化療法は、患者に苦痛を与えず、また侵襲が少ない治療のため、現在内痔核の治療法として行われている。痔核硬化療法は、一般に第Ⅰ度～第Ⅱ度の内痔核に対して有効であり、比較的小さいか、中程度のもので、脱出せず出血している内痔核に対して有効であるとされている。
痔核硬化療法の出血に対する効果については、第一度、第Ⅱ度、第Ⅲ度の内痔核に対する一回の局注での有効率はそれぞれ97.1％、66.0％、66.7％であり、2回の局注での有効率はそれぞれ100％、88.7％、93.3％であると言われている。一方内痔核の脱出に対する痔核硬化療法の効果は、1回の局注では有効率は50％以下と報告されている。脱出している内痔核に効果が少ないのは、脱出しやすいものは静脈瘤というよりは、むしろ線維組織が多く、局注しても粘膜下層に正しく局注し難いためと考えられている。今回の検討においても確かに第Ⅰ度や第Ⅱ度の内痔核に対する痔核硬化療法の有用性を認めた。
まず再発までの平均期間をみてみると、A群は約1年であるのに対して、B群、D群は約2年であった。次に再発後の治療についてみても、手術を施行した症例はA群では約30％を占めているのに対して、B群、D群ではそれぞれ5.7％、3.7％であった。ただC群はA群と比較して、再発までの期間や再発に対する手術までの平均期間が同等であり、第Ⅱ度の内痔核でも、脱出と出血を伴った場合には痔核硬化療法の適応を慎重にすべきと思われ、今後検討が必要である。
再発時にGrade downしている症例は、B群、C群はそれぞれ52.4％、59.3％と約半数以上を占めているのに対して、A群では17.8％であった。以上の結果からも痔核硬化療法の適応は第Ⅰ度や第Ⅱ度の内痔核が妥当であると考えられる。しかし、今回の検討において、第Ⅲ度以上の内痔核に対しても痔核硬化療法の有効例が認められたことは注目すべきことである。全身状態の悪い患者や高齢者、また基礎疾患を合併していて手術による侵襲が患者に与える影響が良くないと判断した場合は、痔核硬化療法は比較的安全に施行できると考える。したがって、痔核硬化療法の適応も、第Ⅰ度や第Ⅱ度の内痔核に限定せずに第Ⅲ度の内痔核に対しても、症例によっては積極的に応用していくべきだと考える。
また、痔核硬化療法を施行したクール回数を検討してみると、どの群においても3回までで全体の約80％以上を占めている。手術施行例では平均クール回数は約2回であり、特にA群の手術施行症例では25例中24例までが3回以内であることから、再発した第Ⅲ度以上の内痔核に対して痔核硬化療法を施行する際、クール回数が3回以上になる場合は手術の適応も考慮する必要がある。
内痔核に対する痔核硬化療法は、特殊な器具を使用することなく、だれにでも簡便に施行することができ、しかも、十分効果を得る必要がある。当院では開設以来痔核硬化療法を行ってきている。その方法は前述したとおり、外来にてPAOを内痔核1箇所につき１～２mlを内痔核の粘膜下に局注し、通常これを3回～4回施行し、これを1クールとしている。内痔核の出血に対する1回の注射液量の効果を報告した文献によると、液量が５ml未満では42.5％が完全止血し、5ml以上では83.1％が完全止血するとの報告がある。実際に痔核硬化療法を施行する場合、1回で5mlを粘膜下に完全に注入することは難しく、注入する際に漏れがあったり、針穴からの痔核硬化剤がどうしても漏れることがある。したがって1回の痔核硬化療法で十分に5ml以上を局注することは難しく、期待するほどの十分な効果が得られないことも多いと思われる。このことからも当院で行っている繰り返し何回かに分けて十分な量のPAOを局注する方法は有効であると考える。また投与の間隔については、1回目の局注からあまり間隔をあけると粘膜下の癒合が強くなり、痔核硬化剤の注入が十分にできなくなる。犬の大腸粘膜下にPAOを注入し、経時的に観察した研究によると、注入後1週間以内では線維化も軽度であると報告している。このことからも1回目の局注から1週間以内に数回に分けて3～4回局注することで、1か所の内痔核に対して十分に5ml
以上のPAOを注入することが可能となり、十分な効果が期待できると思われる。（発表当時はストランゲ型肛門鏡を使用しての痔核硬化療法であったため、1回のPAOの注入量が少なかったため、3～4回を1クールとしていた。現在2019年時点では、ヒルシュマン型肛門鏡を使って痔核硬化療法を行っているため、1回の注入量が多く局注することが出来るため、1回目から1週間の間にもう1回の計2回の施行になっている。）
以上、痔核硬化療法施行後の再発症例について検討し、痔核硬化療法の適応や方法について報告した。
まとめ
痔核硬化療法の適応は第Ⅰ度や第Ⅱ度の内痔核が妥当である。しかし、第Ⅲ度以上の内痔核に対しても、有効例が認められたことから、全身状態の悪い患者や高齢者、また基礎疾患などを合併している症例に対しては第Ⅲ度以上の内痔核に対しても積極的に痔核硬化療法を施行するべきだと考える。また再発症例に対して3クール以上行う際は、手術の適応も考慮に入れる必要がある。また内痔核に対して十分な薬量のPAO局注することで十分な効果を期待できることから、1回目の痔核硬化療法から1週間の間に複数回施行する当院の方法が有効ではないかと考える。
「茄子の豚肉巻」と「バイ貝の煮つけ」のレシピを紹介します。
今日は「茄子の豚肉巻」と「バイ貝の煮つけ」のレシピを紹介します。
7月も1週間を切りました。子供たちは夏休み。いよいよ梅雨も明けて本格的な夏に入っていきますね。
茄子はいろんな料理がありますが美味しいですよね。茄子と豚肉の味噌炒め、白ご飯と一緒にもろもろ食べる。茄子を焼いて生姜でのせて醤油で食べるのもすっきりした感じで美味しいですよね。お漬物にしても美味しいですよね。茄子のお漬物でしたら、チョット酸っぱめに使ったキュウリと茄子のお漬物を少し細かく切って、みょうがと一緒に混ぜて、そこに生姜をのせて白ご飯を食べる。なかなか美味しいですよ。試してみて下さい。私は水ナスが好きで、そのまま割いて生姜醤油で食べる。パリパリした触感が美味しいです。茄子の旬は6月から9月。美味しい季節になりました。
豚肉も美味しいですね。豚肉のしゃぶしゃぶ風サラダ。野菜を豚肉でくるんで食べる。野菜もしっかり摂れていいですよね。巻ではアスパラの豚肉巻もいいですね。
貝類もそのコリコリした触感がいいですね。
ではレシピを紹介しますね。
「茄子の豚肉巻」
１本分 約150kcal、たんぱく質 １０ｇ
材料（作りやすい分量）
茄子 １本
豚肉 ４枚
おろし生姜 ひとかけ分
青じそ ４枚
塩こしょう
サラダ油
作り方
① 茄子は縦に４つに切る。
② 豚肉を広げ生姜と青じそを並べて①に巻き付ける。
③ ②の巻き終わりを下にして転がしながら焼く。塩こしょうする。
★屋台風にするときは串にさす。
★照り焼き風にするときはみりん大さじ１としょうゆ大さじ１をからめる。
「バイ貝の煮つけ」
作り方
①鍋に水１００ml、酒大さじ2、しょうゆ大さじ2、みりん大さじ1を入れて沸騰させる。
②よく洗ったバイ貝を入れて煮る。
③冷めるまで煮汁につけておく。
「鶏のから揚げ」と「フライド人参」のレシピを紹介します。
今日は「鶏のから揚げ」と「フライド人参」のレシピを紹介します。
祇園祭の後祭りも終わり、いよいよ梅雨も明けて夏本番。いい天気かと思ったらいきなり激しい雨が降り出す。夕立と言えば夕立ですが、チョット極端な天候ですね。一気に暑さも増して、じめじめむしむし。頑張って乗り越えないとと思います。
今回のレシピの鶏のから揚げ。お祭りの屋台でも定番のメニュー。外はカリッと中はジューシー。こんなから揚げいいですよね。白ご飯にも合うし、ビールにも会いますよね。ビヤガーデンでも必ず注文するメニューですし、お弁当にもいいですよね。もう一つのメニュー、フライド人参。フライドポテトも美味しいですが、人参と聞くとなんとなく体によさそうな気がします。フライドポテトでチョット思い出しました。たまに行くお店で、フライドポテトの上にチーズがかかっていてさらに温泉たまごがトッピング。カロリー高そうですが、フライドポテトに温泉たまごの黄身を絡めて食べる。とても美味しいです。フライド人参も何かに絡めて食べるといいかもしれません。例えばバーニャカウダの様に。
さて、そろそろレシピを紹介しますね。
「鶏のから揚げ」
１本分 約150kcal、たんぱく質 １０ｇ
材料（作りやすい分量）
鶏もも肉 300g
*生姜 ひとかけ
*にんにく ひとかけ
*めんつゆ（２倍）大さじ１
小麦粉 大さじ２
片栗粉 大さじ１
サラダ油
作り方
① 鶏肉をひと口大に切り、ビニール袋に*と入れてもむ。１０分漬ける。
② ①に小麦粉を入れよくもんで混ぜる
③ ②に片栗粉を入れよくもんで混ぜる。
④ サラダ油で揚げる。
★屋台風にするときは３個を串にさす。または紙コップに入れる。
「フライド人参」
人参を１ｃｍ角の棒状に切り、素揚げする。
屋台の雰囲気を出して作って食べてみて下さいね！
「餃子2種」のレシピを紹介します。
今日は、祇園祭の後祭りですね。昨日は突然の大雨！雨が降っていないと、傘を持たずに出かけたら突然の雨に見舞われて大変でした。今日の天気はどうでしょうか？祇園祭が終ると梅雨明け。本格的な夏を迎えることになりますね。
さて、今日は「餃子2種」のレシピを紹介します。
餃子って、時々突然無性に食べたくなりますよね。表面がカリッと焼けた餃子。一口サイズがいいかなと思います。私は白ご飯を餃子で食べるのがとても好きです。ビールもいいですよね。
レシピは2種類の餃子です。一つは一般的なオーソドックスな餃子。もう一つは包丁も使わずに混ぜるだけでできる餃子で、しかも味付き。何もつけずにそのまま食べる餃子です。是非作ってみて下さいね。
「一般的な中身の餃子」
１人分 約150kcal、たんぱく質 約１０ｇ
材料（作りやすい分量）
〈一般的な中身〉
豚ひき肉 100ｇ
きゃべつ（みじん）100ｇ
にら（小口） 50g
おろし生姜 ひとかけ分
オイスターソース 大さじ１
酒、ごま油 各大さじ１
塩こしょう
サラダ油
作り方
① きゃべつに塩をし、絞る。
② 全ての材料をよく混ぜる。
③ 皮で包む。
④ フライパンで焼く。
★ポン酢＋ラー油で食べる
「包丁も使わず混ぜるだけの餃子」
豚ひき肉 100ｇ
もやし 100ｇ
ひじき（戻して） 50ｇ
ゆかりふりかけ 大さじ１
だしの素 小さじ1
★もやしをぽ折りながら全ての材料を混ぜ、皮で包んで焼く。
★何もつけずに食べる。
皮の作り方（30個分）手作りの皮はもちもち食感です。
① 強力粉２００gに熱湯１００ml程度を入れよくこねて３０分ねかす。
② ３０等分し、片栗粉をうってのばす。（くっつきやすいので）
第13回内痔核治療法研究会総会に参加して
今日は、第13回内痔核治療法研究会総会に参加してきました。
今回のテーマは、「ALTA療法における有害事象」と「ALTA併用療法のbest therapy」でした。
手術したばかりの患者さんの診察があったので、午後からの「ALTA併用療法のbest therapy」からの参加になりました。
今回の研究会に参加して、現在渡邉医院で行っている内痔核に対しての治療はまだまだ改善する部分はありますが、適切であることを確信しました。
研究会に参加して、まず一番に感じたことは、「ALTA療法の本来の目的はなんだったのか？」でした。
ALTA療法の本来の目的は、肛門に傷を付けることなく、今まで手術、結紮切除術（LE）が必要であった内痔核を治すことにあったのではないかということでした。
今、ALTA療法と手術を組み合わせたALTA併用療法が議論されています。なぜ手術と併用するかというと、ALTA療法での再発を減らしたいということが目的です。ただ、ALTA療法の再発を減らそうとすればするほどLEに近くなっていきます。
また、ALTA併用療法で何を目的にしているかと考えると、今日の発表を振り返ると、LEを行った後の根部結紮した部分からの晩期出血を減らす目的であったり、術後の痛みを減らすことがALTA併用療法の目的であるとしているようでした。
では、晩期出血を減らすには、根部結紮をしないことが必要だと思います。根部結紮をすると、そこからの出血が数％かもしれませんが起きてもおかしくはありません。出血を回避するのであれば、根部結紮を必要としない外痔核成分だけを切除して根部結紮をしなければいいのではないかと思います。
また痛みに関しては、排便時以外の痛みを軽減するには、手術操作を丁寧に行い、術後の腫脹など、痛みの原因となる要因を引き起こさないようにすればLEでもALTA併用療法でも差はないのではないかと思います。
排便時の痛みに関しては、肛門上皮に傷ができることによって排便時の痛みが出ることを考えると、ALTA併用療法でも肛門上皮に傷ができるので、LE同様に排便時の痛みはあるはずだと思います。基本的に内痔核は粘膜にできます。内痔核は痛みの感じない部分にできます。内痔核の根部まで剥離しようが、ALTA併用療法の様に肛門上皮、歯状線まで剥離しても、排便時の痛みに変わりはないものだと考えます。
このように考えると、肛門管内外痔核を剥離して、歯状線まで剥離しなければならない内痔核は本来はLEを行わなければならない内痔核だと思います。発表された先生の中に、「LEとALTA併用療法は全く別物。それぞれを分けて考えなければならない。」とおっしゃった先生がいました。このことから、本来ALTA療法の目的は何だったのかをもう一度原点に戻って考えることが必要です。
ALTA療法はやはり肛門に傷を付けることなく内痔核を治すことができる治療法です。ALTA療法で治すことが出来る内痔核かLEが必要な内痔核かの適応をしっかり判断していくことが大切だと思います。
また再発に関して考えると、ALTA療法で一端は症状がなくなったものがまた再発してくる。この再発する原因は何かをしっかり見極めることで、その原因を取り除くことで再発はなくなるのではないかと思います。
また再発するということを別の角度から考えると、肛門に与える侵襲が少ないということにもつながるのではないかと思います。何もなかったところに内痔核が出来る。このことを考えると、やはり根本的には内痔核ができる原因をしっかり取り除いてあげることが、再発しない一番の近道だと思います。
今回の内痔核治療法研究会で感じたことは、やはり内痔核の治療に関して、どんな治療法が最も良い治療なのかの適応をしっかり見極めることの大切さ。そしてALTA療法の一番のメリットである傷を付けることなく内痔核を治すことが出来る治療法をしっかり生かすことを考えていく必要があると思いました。
「クレープ」のレシピを紹介します。
8月は「夏だ！屋台だ！お祭りだ！」をキャッチフレーズにレシピを紹介しています。
今回は「クレープ」のレシピを紹介しますね。
クレープも屋台でも売っていますよね。いろんなものをクレープで挟んで食べる。美味しいですよね！スウィーツとして果物や生クリーム、アイスクリームなどを包んで甘く食べるのもいいですし、レタスやハムなどを入れて軽食として食べるのもいいですよね。
少しクレープについて調べてみました。クレープの元はフランス北西部・ブルターニュ地方の料理だったようです。名前もクレープではなくガレットというものだったそうです。ブルターニュ地方では小麦の栽培が難しく、蕎麦が常食となっていたそうで、ガレットの材料はそば粉で作っていたようです。
ガレットがクレープになるのは16世紀にルイ13世の王妃アンヌ・ド―トリッシュがブルターニュ地方を訪れたときに、ガレットに出会い、気に入り宮廷料理としてガレットが取り入れられたことがきっかけになったとのことっです。材料もそば粉と水と塩が小麦粉と牛乳と卵にかわっていき、さらにバターを使うようになって現在のクレープの元が出来たということです。
そうすると、今はフランスの宮廷料理が屋台で食べれるっていうことですよね！歴史の流れはすごいですね。またクレープの元であるガレットも、簡単にお店で食べることが出来ますね。
ここまで書いたところで、ふと頭に浮かんだのがメキシコ料理のトルティーヤ。トルティーヤはトウモロコシで作って、いろんな料理を包んで食べる。国が違っても似たような料理があるもんですね。
さて「クレープ」のレシピを紹介しますね。
「クレープ生地」
材料（作りやすい分量）
小麦粉 1カップ
牛乳 1カップ
たまご 1個
砂糖 大さじ1
バニラエッセンス ２～3滴
溶かしバター 大さじ１
作り方
① 小麦粉と砂糖をボールに入れ泡だて器でよく混ぜる。
② 卵を入れ、少しずつ牛乳を足して混ぜる。
③ バニラエッセンス、バターも混ぜ30分ねかす。
④ フライパンを中火で温め、バターを敷きお玉1杯分を流して薄く延ばす。
⑤ いい焼き色がついたら、ひっくり返し裏も焼いて取り出す。
クレープの仕上げ
上の写真の右から
★クリームチーズとブルーベリージャム
★ラムレーズンとカスタードクリーム
★レタス、きゅうり、トマト、ハム、マヨネーズ
★レタス、玉ねぎ、カレーソース、さば水煮缶
★生クリーム、バナナ、チョコレート
「キウイかき氷」と「ぶどう飴」のレシピを紹介します。
祇園祭の前祭りが終わりました。来週24日は後祭りの山鉾巡行ですね。雨が長く続いていて青空はここ最近見ていません。でも京都も祇園祭が終れば本格的に夏本番。
さて夏と言えば夏祭り。かき氷を買ったり、熱いけど、たこ焼きもいいですよね。最近は屋台のメニューも色々。トルコ料理のケバブだったりメキシコ料理、スペイン料理やイタリヤ料理、国際色豊かになっていると思います。
8月は、「夏だ！屋台だ！お祭りだ！」をキャッチフレーズにレシピを作っていただきました。
まず最初のレシピはスウィーツから紹介します。今回は「キウイかき氷」と「ぶどう飴」のレシピを紹介しますね。
「キウイかき氷」
キウイのかき氷シロップ
作り方
① キウイ1個を粗みじんに切り、同量の砂糖をかけ、ふんわりラップをして６００ｗで1分30秒ほどチンする。
★かき氷にかける。
「ぶどう飴」
材料（作りやすい分量）
ぶどう 15粒
砂糖 ５０ｇ
水 大さじ１
作り方
① ぶどうを串にさす。
② 砂糖と水を小鍋に入れ、中火にかけ混ぜずに溶かす。
③ 少し色がついてきたら水に落として固まるかチェック。
④ 手ばやくぶどうにからめる。クッキングシートにのせ固める。
渡邉医院で裂肛や肛門狭窄に対して行っているSSG法
今日、祇園祭の宵々山。天気は少し悪いようですが、雨は幸いにも降っていません。四条界隈は大勢の方がこられ、にぎわっていることでしょう。
祇園祭の宵々山や宵山には、私も市場に繰り出して、出店のビールを飲んだりして祇園祭を楽しんでいます。急に雨に見舞われたりしますが、祇園祭、鉾や山を見ると、心ワクワクしてきます。明日は山鉾巡行です。天気がもてばいいなと思います。
さて、これまで何回かに分けて「渡辺肛門科 標準手術術式」をもとに、現在行っている手術の基本をお話しています。今回は裂肛や肛門狭窄に対してSSG法（皮膚弁移動術）についてお話したいと思います。
渡邉医院では裂肛に対しての基本的な手術術式は側方皮下内肛門括約筋切開術（LSIS）です。でも慢性の裂肛で瘢痕が強く、肛門が硬い状態になっていたり、以前痔核根治術など肛門の手術を受けた患者さんが肛門狭窄を起こしてしまうことがあります。こういったLSISではどうしても肛門の緊張が取れないと判断したり、術後の狭窄で、肛門上皮そのものが少なくて肛門に狭窄を起こしている場合は狭窄を解除するためにSSGを行うことがあります。
さてSSG法ですが、裂肛部分や瘢痕で硬くなった部分を切除して、狭窄を解除した後に、切除した部分の粘膜と皮膚を縫合します。そしてその外側に減張切開を加えて皮膚弁を作り、その皮膚弁を肛門管内に移動させるという手術方法です。
実際の手術方法を図を示しながらお話していきます。
1） まず肛門潰瘍やこのためにできた肛門ポリープや皮垂（skin tag）を切除します。
2） 硬く瘢痕化した内肛門括約筋の一部をメスで切開して肛門の狭窄を解除します。狭窄を解除する程度ですが、前回お話したLSISのときと同様に、私の指が2本入る程度に狭窄を解除します。この時、アイゼンハンマー氏型肛門鏡を入れて広げ、メスで切開すると必要以上に切開せずにすみます。これもLISIの時と一緒です。
3） 十分に狭窄を解除できたら次は粘膜と皮膚の縫合にはいります。この時に使う糸は、バイクリルと言って自然に溶けて吸収する糸を使っています。だいたい3～4か所粘膜と皮膚を縫合していきます。糸をかける際に、粘膜の方は皮膚と比べて組織が弱いので粘膜の方は少し大きくとって縫合していきます。少し筋層にかけることで術後早期に糸が外れてしまうことはありません。
4） 次は皮膚弁の作成です。粘膜と皮膚を縫合すると、その外側は少し突っ張ったような状態になります。この緊張をとるような要領で皮膚を切開していきます。皮膚弁は真正面、真後ろは避けて左右どちらかにずらすようにしています。真後ろの6時の方向でSSGを行うと治癒した後、縫合した部分が輪状に瘢痕を残す可能性があり、そこが突っ張ったような違和感を残してしまうことがあります。こういった状態にならないようにする必要があります。渡邉医院では左側臥位で手術を行うので、左にずらしています。
5） 最後に十分に狭窄が解除されているかを確認して、皮膚弁をつくることでできた皮膚欠損の部分の出血の有無を確認して、出血に対してはバイポーラによる凝固止血をして手術を終了します。
このようにして強度の肛門狭窄や瘢痕で硬くなった裂肛の手術を渡邉医院では行っています。
渡邉医院の裂肛に対しての側方皮下内肛門括約筋切開術（LSIS)
今日明日は連休ですね。少し天気が悪いですが、皆さんどうお過ごしでしょうか？
私は、入院の患者さんや手術をしたばかりの患者さんがいらっしゃるので、朝は診療所に行っています。
渡邉医院の玄関前の通りにはや、中庭の木々は青々と生い茂っています。少し茂りすぎかなあとも思いますが。今出川通りから少し入っただけですが、すごく静かです。井戸から流れる井戸水の音、これから梅雨が終わり、夏本番に向かって暑くなっていきますが、涼しさを与えてくれると思います。
さて今回は内痔核、痔瘻に続いて三大肛門疾患の裂肛の手術について渡邉医院で行っている基本的な手術方法をお話します。
裂肛の手術は渡邉医院では基本は側方皮下内肛門括約筋切開術（LSIS lateral subcutaneous internal sphincterotomy）を行っています。肛門の狭窄が強かったり、瘢痕が強く、肛門が硬く広がりが悪いときは皮膚弁移動術（SSG sliding skin graft）を行っています。
今回は、LSISについてお話したいと思います。
裂肛は排便の際に切れたり治ったりする間に、内肛門括約筋の緊張が強くなっていくことで慢性の裂肛になっていきます。この緊張をとることが裂肛の治療になります。LSISは、外科的に内肛門括約筋の緊張をとる手術です。内肛門括約筋の緊張をとることで、裂肛が治っていき、術後の排便の痛みも楽になっていきます。
では実際の手術の方法をお話していきます。
渡邉医院では手術はすべて左を下にして横になる、左側臥位で行います。したがって、手術で内肛門括約筋を切開する部位は左で行います。
手術の際にアイゼンハンマー氏型肛門鏡を使っています。
1）局所麻酔後、アイゼンハンマー氏型肛門鏡を挿入します。
緊張が強くてアイゼンハンマー氏型肛門鏡が挿入できないこともあります。挿入できても十分に広げることが出来ないこともあります。その場合は診察用の小さなストランゲ型肛門鏡を挿入して少しずつ緊張をとっていきます。
肛門縁から約１cmほど外側にメスが入る程度の皮膚切開を入れます。皮膚切開を入れた後、いきなりメスを入れるのではなく、まずは曲がりのペアンを挿入して皮膚とその下の組織との間十分に剥離します。
２） 皮膚切開した部分からメスを挿入します。肛門小窩を傷つけないようにメスの先端は肛門小窩と肛門小窩の間を狙って挿入していきます。
３） メスの刃を内肛門括約筋の方に向けて括約筋を切開していきます。
４） メスで括約筋を切断するというよりは、メスで一部切開して、その後示指を挿入して圧迫して、この圧迫することで括約筋を離断していくような要領です。バッサリメスで切るのではなく、一部切開して指での圧迫で筋肉を裂いていくような感じです。示指を圧迫して段差を感じるように筋肉を裂いていきます。肛門を広げる度合いですが、LSIS後私の指が２本挿入できる程度の広がりにすることを目安にしています。
以前LSISを施行する前後の内肛門括約筋の緊張の程度を反映する最大肛門静止圧を測定した結果を学会発表しました。その内容は、「学会・論文」のところに紹介してありますので、ご覧になっていただければと思います。その結果、LSISを同様に施行した際、緊張の強い患者さんの最大肛門静止圧はしっかり下がり、それほど強くない患者さんはそれほど大きな低下はなく、それぞれ同じように手術をした場合、適度に最大肛門静止圧が下がる結果でした。
５） 括約筋を切開した後、指で切開部分を２分程度圧迫して止血します。以前は皮膚切開をした部分は縫合していたのですが、感染の可能性もあるため、今は縫合せずに開放創としています。
６） 肛門ポリープや皮垂（skin tag）を合併している場合は、ポリープは切除して、皮垂も切除して十分なドレナージを作っておきます。皮垂を切除した部分はバイポーラにて出血部位は凝固止血します。
麻酔から手術終了まで約10分程度で終わります。
渡邉医院での裂肛の手術はこのようにLSISを基本としています。
次回はSSG法についてお話したいと思います。
