渡邉医院の裂肛に対しての側方皮下内肛門括約筋切開術（LSIS)

　今日明日は連休ですね。少し天気が悪いですが、皆さんどうお過ごしでしょうか？

　私は、入院の患者さんや手術をしたばかりの患者さんがいらっしゃるので、朝は診療所に行っています。
　渡邉医院の玄関前の通りにはや、中庭の木々は青々と生い茂っています。少し茂りすぎかなあとも思いますが。今出川通りから少し入っただけですが、すごく静かです。井戸から流れる井戸水の音、これから梅雨が終わり、夏本番に向かって暑くなっていきますが、涼しさを与えてくれると思います。

　さて今回は内痔核、痔瘻に続いて三大肛門疾患の裂肛の手術について渡邉医院で行っている基本的な手術方法をお話します。
　裂肛の手術は渡邉医院では基本は側方皮下内肛門括約筋切開術（LSIS lateral subcutaneous internal sphincterotomy）を行っています。肛門の狭窄が強かったり、瘢痕が強く、肛門が硬く広がりが悪いときは皮膚弁移動術（SSG　sliding skin graft）を行っています。

　今回は、LSISについてお話したいと思います。

裂肛は排便の際に切れたり治ったりする間に、内肛門括約筋の緊張が強くなっていくことで慢性の裂肛になっていきます。この緊張をとることが裂肛の治療になります。LSISは、外科的に内肛門括約筋の緊張をとる手術です。内肛門括約筋の緊張をとることで、裂肛が治っていき、術後の排便の痛みも楽になっていきます。
では実際の手術の方法をお話していきます。

　渡邉医院では手術はすべて左を下にして横になる、左側臥位で行います。したがって、手術で内肛門括約筋を切開する部位は左で行います。
手術の際にアイゼンハンマー氏型肛門鏡を使っています。

1）局所麻酔後、アイゼンハンマー氏型肛門鏡を挿入します。
緊張が強くてアイゼンハンマー氏型肛門鏡が挿入できないこともあります。挿入できても十分に広げることが出来ないこともあります。その場合は診察用の小さなストランゲ型肛門鏡を挿入して少しずつ緊張をとっていきます。
　肛門縁から約１cmほど外側にメスが入る程度の皮膚切開を入れます。皮膚切開を入れた後、いきなりメスを入れるのではなく、まずは曲がりのペアンを挿入して皮膚とその下の組織との間十分に剥離します。

２）            皮膚切開した部分からメスを挿入します。肛門小窩を傷つけないようにメスの先端は肛門小窩と肛門小窩の間を狙って挿入していきます。

３）            メスの刃を内肛門括約筋の方に向けて括約筋を切開していきます。

４）            メスで括約筋を切断するというよりは、メスで一部切開して、その後示指を挿入して圧迫して、この圧迫することで括約筋を離断していくような要領です。バッサリメスで切るのではなく、一部切開して指での圧迫で筋肉を裂いていくような感じです。示指を圧迫して段差を感じるように筋肉を裂いていきます。肛門を広げる度合いですが、LSIS後私の指が２本挿入できる程度の広がりにすることを目安にしています。

以前LSISを施行する前後の内肛門括約筋の緊張の程度を反映する最大肛門静止圧を測定した結果を学会発表しました。その内容は、「学会・論文」のところに紹介してありますので、ご覧になっていただければと思います。その結果、LSISを同様に施行した際、緊張の強い患者さんの最大肛門静止圧はしっかり下がり、それほど強くない患者さんはそれほど大きな低下はなく、それぞれ同じように手術をした場合、適度に最大肛門静止圧が下がる結果でした。

５）            括約筋を切開した後、指で切開部分を２分程度圧迫して止血します。以前は皮膚切開をした部分は縫合していたのですが、感染の可能性もあるため、今は縫合せずに開放創としています。

６）            肛門ポリープや皮垂（skin tag）を合併している場合は、ポリープは切除して、皮垂も切除して十分なドレナージを作っておきます。皮垂を切除した部分はバイポーラにて出血部位は凝固止血します。

麻酔から手術終了まで約10分程度で終わります。
渡邉医院での裂肛の手術はこのようにLSISを基本としています。

次回はSSG法についてお話したいと思います。

渡邉医院の基本的な痔瘻根治術

　７月も早いもので、もう２週間が過ぎました。祇園祭の準備も着々と進んでいるようですね。宵々山、宵山に続いて１７日は山鉾巡行。少し天気が心配なところです。

　前回、「渡辺肛門科　標準手術術式」で書いた渡邉医院での内痔核に対する結紮切除術についてほんの中の図を使いながらお話しました。
　今回は、痔瘻に対しての痔瘻根治術について現在の渡邉医院の標準的な手術方法をお話したいと思います。
　さて、痔瘻根治術を行う時に大切な相反する要素があるということはこれまでお話してきました。それは、根治性と機能温存です。根治性を追求すると機能温存が失われる。反対に機能温存を追求すると根治性が失われる。この相反することをしっかり考えながら、患者さんにとって最も良い手術を行っていくことが求められます。
　痔瘻根治術は基本的に二つの手術に分けることができます。それは瘻管切開（fistulotomy）と瘻管摘出（fistulectomy）です。

　瘻管切開（fistulotomy）
　瘻管切開は、図にあるように、瘻管の前壁を切開して開放創にして、後壁は残しておく手術です。

長所：①手術手技が簡単明快で、手術時間が短い
　　　②根治性が高い
短所：①瘻管上の皮膚、筋肉、結合織などの全ての組織が開放創となる
　　　②連続した溝状の瘢痕を残す
　　　③部位や深さによって、機能障害をおこすことがある
　　　④瘻管を通すゾンデで偽瘻管をつくる可能性がある
適応：炎症が強く残っている場合
　　　Ⅰ型やⅡ型の比較的浅い痔瘻

　瘻管摘出（fistulotomy）
　瘻管摘出は、図にあるように、痔瘻の二次口から切除し、原発口に向かって瘻管を切除摘出していきます。

　瘻管摘出にはcoring out（くり抜き法）と瘻管を摘出したあと開放創にしたり、肛門管内を縫合閉鎖する方法などがあります。
長所：①瘻管を覆っている組織が温存され、連続した溝状の瘢痕を残さないた　　め、変形や機能障害が少ない
　　　②筋肉と瘻管の走行が解りやすい
短所：①瘻管の炎症が強い場合、組織が脆弱でちぎれやすい
　　　②手術時間がかかる
　　　③再発の可能性が瘻管切開より多い
適応：括約筋切断による機能障害を起こす可能性がある場合。
　　　Ⅲ型の痔瘻に対して。Ⅱ型でも前方や側方の痔瘻。

このように瘻管切開と瘻管摘出には長所短所があり、それらを良く理解してどういった手術を行うことが最も良いのかを判断する必要があります。
　渡邉医院では、基本は瘻管を摘出して、創は開放創にする手術を行っています。
　では実際にはどのように手術を進めていくのかをお話します。

１）二次口周囲にメスを入れ、瘻管を摘出する切り出し部分をつくる。

２）ハサミやメスで瘻管をくり抜くように瘻管を剥離していく。

３）この際に創の両側をコッヘルで挟み、両側に広げ、肛門外に引き出すように引っ張ると、原発口がはっきりと確認でき、瘻管を剥離切除していく部分が解りやすくなります。また二次口部分を把持しているコッヘルを引っ張ると、原発口がへこみます。このことでも原発口の部位の確認ができます。

４）原発巣、原発口を残さないように切除します。最近ではあまりしていませんが、側方や前方の痔瘻の場合は肛門管内は縫合することがあります。

このようにして瘻管を摘出切除した後は、出血の有無を確認して、出血している部分は止血していきます。バイポーラによる凝固止血で十分に止血可能です。

　シートン法という痔瘻を輪ゴムで治していく方法がありますが、これは二次口から原発口にシートン法用の輪ゴムを通して徐々に徐々にゆっくりゆっくり絞めていって瘻管を切開する方法で、ここでいう瘻管切開の一つの方法です。

このように痔瘻に対しては、基本的には瘻管を摘出して開放創にしています。そして必要な部分は縫合したり、場合によってはシートン法を加えながら、さまざまな方法を組み合わせて手術をしています。
　次回は裂肛の手術についてお話しようと思います。

社会保障を守るためにできることは

　今日は、少し長くなりますが、今進められている社会保障の改悪についてお話して、本来あるべき姿の社会保障を取り戻す取り組みを皆さんとともにしていきたいという思いをお話したいと思います。
　さて、今年の10月には消費税はその使途の変更はあるものの、消費税率が10％に引き上げられます。
　消費税増税は全て社会保障に充てるということで、社会保障と税の一体改革が成立しました。しかし、現実は社会保障制度の充実とは程遠く、給付削減・自己責任ばかりが推し進められてきました。
　このように、社会保障の充実か、消費税の引き上げかの、この択一を迫る方式では社会保障の充実は到底望めません。
　自民党は、社会保障については「全世代型」への転換を打ち出しています。しかし、「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案」のなかに、「地域共生社会」、「我が事・丸ごと」の地域づくりを掲げています。この「我が事・丸ごと」、「地域共生社会」が国の責任で行わなければならない社会保障を後退させます。
　この国が描いている地域共生社会ですが、
「制度・分野ごとの『縦割り』や、『支え手』『受け手』という関係を超えて、地域住民などが、『我が事』として参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超えて『丸ごと』つながることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創っていく社会」、「他人事」から「我が事」へ「地域において、住民がつながり支えあう取組を育んでいく」。としています。
　「地域共生社会」、「我が事・丸ごと」は言葉の聞こえはいいですが、この意味することは、「自分たちのことは自分達で何とかしろ。地域で支え合え。国に頼るな。」ということです。
　本来は今、国が進めている社会保障制度に制度上の問題があって起きている状況を、家族の支え合いが足りない、地域の支え合いが足りないとして、自助、互助の強化を図っています。そして、ここで示されている地域共生社会には、「公的な支援制度」といっていますが、「社会保障」とは言っていません。支援はやはり保障ではありません。支援の前提にはやはり、「自助」、「互助」があり、「保障」ではなく、「助ける」にすぎません。もしも「公的な支援制度」が「社会保障」を指すのだとしたら、社会保障は家族や地域が行わなければならない役割の「代替」肩代わりなのでしょうか？
　本当はその反対で、家族や地域が貧しい社会保障、不十分な社会保障を「代替」してきたにすぎません。むしろ今、求められ、行わなければならないのは、国・地方自治体の公的責任の強化ではないでしょうか。地域共生社会では、国が本来は担わなければならない社会保障を私たち自助、地域での互助にすりかえてしまっています。
このことによって、国が責任を持って行わなければならない社会保障を後退させてしまいます。
　母は今月、85歳になりました。年齢的なこともあって、認知症がかなり進んでいます。
先日の出来事ですが、母が一人で家をでて歩いているところを近くの交番のおまわりさんが保護して下さり、母の家まで送ってくださり、そしてそのことを私に連絡してくださいました。また町内の方々も母を見守って下さっています。私だけではどうしようもないことを周りの方々が支えて下さっています。地域の人たちの見守りや支えは大切なことで、必要なことなんだなと思います。
　でもこのことは社会保障ではありません。本来の社会保障はこういった地域の支え合い、家族の支え合いをすべて優しく包み込むものだと思います。どうしようもなくなる前に、公的な責任で国が国民一人一人の生活、命を支え保障しなければなりません。
　今は母一人で暮らしています。高齢者の独居です。今の生活が曲がりなりにも成り立っているのは、私も母も健康であるからです。もしどちらかが病気にかかってしまうと、今の生活は、ガラッと変わってしまいます。例えば、私が病気で働けなくなると、母の生活は全く成り立たなくなってしまいます。私の祖父が「年金なんか入らなくていい」と昔言っていたため、母は年金がなく、全く収入がなくなります。冗談ではなく独居老人の孤独死になります。二人が健康であるという、いたって不安定な状況、いつ壊れてもおかしくない状況で私達の生活は成り立っています。健康である事が前提での社会になってしまっています。
　今年の1月に母が顔のヘルペスになってしまいました。痛みがあるのと、顔のヘルペスなので瞼がパンパンに腫れあがり目が開けられなくなり、見えない状態になってしまいました。自分で歩くことも、食事を摂ることもできなくなってしまいました。毎日がトイレの解除、食事の介助に追われる日々になりました。そんなこともあって、私も、仕事は何とか続けられましたが、まったく身動きが取れない状況になってしまいました。年齢的なこともあって、回復には時間がかかりました。ようやく母の状況もよくなってきました。私も母の生活も少しづつですが、ヘルペスになる前の状態に戻りつつあります。
　このように、私たちは不安定な社会、いつ今の生活が崩れてもおかしくない社会に生きています。そして、いまの状況が崩れた時、自分たちで何とかしろ、地域で助け支え合え、どうしようもなくなったら国が最低限の保障をしてやる。国を当てにするな。といった、自己責任論を振りかざして、社会保障制度の理念を根本から変えてしまった、そういった間違った社会保障の理念の基で、私たちは、いつ今の生活が崩れてもおかしくない社会、危うい、不安定な生活を送っています。
　こういった「地域共生社会」「我が事丸ごと」の理念が今後の医療、介護、福祉の根底に流れていってしまいます。
　さて介護においては、一定以上所得がある人に対して、介護保険利用料を3割に増やすという新たな負担増が盛り込まれました。2015年の介護保険の利用料引き上げが、国民に与えた影響を検証しないまま、3割負担を求めることについて、不安の声が相次いでいます。
　医療の分野では、高額療養費制度の見直し、後期高齢者の保険料軽減特例の見直し、入院時の居住費、光熱水費相当額の見直しです。
　これまでも、紹介状なしに大病院を受診した場合、初診時、再診時に定額負担となり、また入院時の食事負担の引き上げが行われました。
　さらに75歳以上の窓口負担2割化。難病等を除く全病床で居住費の患者負担化。そして、先月の6月25日に日経新聞に「かかりつけ医定額制」を厚生労働省が検討しているという記事が出ました。このように、かかりつけ医以外受診時の定額負担導入。また、薬局で買える薬は保険が利かなくなったり、ジェネリック薬と先発品の差額を患者負担にする。など患者負担増が進められようとしています。
　さて、これまでの患者負担増で、すでに十分な医療を受けられなくなっている患者さんもいます。
　京都府内の医療機関に実施したアンケートでは、経済的理由による受診困難となるケースもあり、3割の医療機関で、この半年で治療中断を経験しているとのアンケート結果です。治療中断となった事例の多くは、生活習慣病ですが、中には悪性腫瘍なども含まれています。医療機関からの声としては、「薬が切れているはずの患者さんが受診されない。」「受診の回数を減らしてほしい。」「薬代の負担を減らしてほしい。」などと患者さんから言われることが多いと回答しています。また、「専門の医療機関に紹介や入院をすすめたが拒否された。や「症状の重い初診の患者さんが増えた。」などと回答する医療機関も少なくありません。
　このように今でさえ、本当は必要な医療を経済的な理由で受けたくても受けられないといった実態があります。これから先、国が考えている患者負担増の計画が進められていくと、今以上に患者さんの医療機関への受診が難しくなり患者さんの命が危険にさらされることは目に見えて明らかです。
　このような状況に、さらなる追い打ちとなるのが、10月からの消費税率の10％への引き上げです。このことでさらに私たち国民の生活が追い込まれていきます。
　自分たちの健康や命は自分たちで何とかしろ、どうしようもなくなったら国が最低限の保障をしてやる。国を当てにするな。経済的格差が、命や健康の格差に直結してしまう、そういった社会にしないためにも、国民が必要とする医療を必要でかつ十分な医療を国の責任で提供し、保障していく。そういった本来あるべき社会保障を取り戻さなければなりません。
　改憲問題もありますが、消費税率の10％への引き上げの阻止、そして社会保障の充実も行うためにも、7月21日投票の参議院選挙は大切な選挙になります。
　母のところにも選挙のはがきが届きました。残念ながら母は認知症もあり、自分の生活や命を守ってくれる候補者を選び投票することができません。
　母はいつも素敵な笑顔を見せてくれます。私はその笑顔が大好きです。そんな母の笑顔を見続けられるように、そして大切な人を守るためにも、私たち皆が今回の参議院選挙についてしっかり考え、そして選挙に行かなければならないと思います。そして皆さんと共に今の社会の流れを止め、政治を変え、そして国を変えていきたいと思います。

渡邉医院での内痔核に対しての結紮切除術（半閉鎖式）方法

　7月になって、梅雨本番、じめじめむしむしした日が続きますね。

京都ではいよいよ祇園祭りに向けての準備が進んでいます。四条通界隈に行くと、祇園囃子の太鼓や笛、そして鉦の音が聞こえてきます。

　今回は前回の続きで、臨床肛門病学会の教育セミナーをうけて、内痔核の手術に関してお話したいと思います。
　内痔核の手術をどうするかをお話するにあたって、1998年に私が書いた「渡辺肛門科　標準手術術式」という本を見直してみました。

　基本的には、今行っている手術と大きな変更点はありません。セミナーでお話された先生方とも大きな違いはないと思います。ところどころにその先生方のチョットした工夫が加えられていると思います。

　「渡辺肛門科　標準手術術式」で私が描いたイラストを使って内痔核の手術、ここでは結紮切除・半閉鎖式の手術方法をお話したいと思います。
　渡邉医院では内痔核もそうですが手術は1％塩酸プロカインによる局所麻酔で行っています。

　１．十分なストレッチング　

　局所麻酔を行った後、指を使ったり、肛門鏡を使って十分なストレッチングを行っています。これは以前にもお話したことがありますが、肛門の緊張、内肛門括約筋の緊張が強いと術後の痛みが強いという臨床研究での結果から、ストレッチングをすることで、内肛門括約筋の緊張をとって、術後の痛みを軽減させる意味があります。また十分ストレッチングすることで肛門が十分に広がり、手術の視野がしっかり確保できることにもなります。

　２．内痔核を切除するためのデザインを考える　

　内痔核の腫れ具合は、患者さん一人一人違ってきます。患者さんの持つ内痔核をどう剥離して切除したらいいかのデザインを考えます。このデザインをどうするかが一番重要だと考えています。どう皮膚を剥がしていくか、どの範囲まで剥離していくかなど、手術を始める前に頭に思い描き、手術終了時の傷の具合をイメージします。それが終ったらいよいよ手術を始めていきます。

　３．ドレナージの切除範囲を決める　

内痔核のある部位の肛門縁とそこから少し離れた部分、ドレナージをつくる部分の2箇所をコッヘルで把持します。図では1本ですが、もう1箇所肛門縁をコッヘルで把持します。

　4．皮膚の剥離　

把持したコッヘルの外側から肛門縁を把持したコッヘルまでドレナージ創として皮膚を剥離していきます。花びらの形の様に皮膚を剥離していきます。この時剥離用ハサミで皮膚を剥離していくのですが、ジョキジョキと切るのではなく、本当に皮膚一枚を剥がしていくという風にしていきます。花びらの形の様に皮膚に切開を入れると、肛門縁から離れたほうのコッヘルを手前に引っ張っていくと、それだけで皮膚を剥離することが出来ます。ところどころ突っ張る部分は切除していくときれいに肛門縁まで皮膚を剥がしことが出来ます。ジョキジョキ切らないので、出血も少なくてすみます。肛門縁まで剥離できれば、まず一度出血の有無の確認をしています。止血の際はバイポーラ凝固止血器での凝固だけで十分止血可能です。

５．内痔核の剥離　

　肛門縁まで皮膚が剥離できたら次は内痔核の剥離に入ります。その際に、肛門縁の創を2本のコッヘルで把持して左右に広げることで、内痔核の剥離するラインがはっきりします。内痔核を剥離していく際は、筋層に切り込まないように、粘膜と内痔核を形成している静脈瘤のみを剥がしていくといったイメージで剥離を進めていきます。内痔核を剥離していくと、mucosal suspensory ligamentという靭帯が出てきます。この靭帯を切除していくと、内痔核を含めた粘膜が、ズルズルと肛門の外に引き出すことが出来ます。そのようなことを繰り返していくと、内痔核の根部まで綺麗に剥離することができます。
　ここで、靭帯を切断して内痔核を形成する静脈と粘膜だけになる程度まで周囲の組織から剥離することも、術後疼痛の緩和に影響すると考えています。周りの筋層や靭帯などを含めた「塊」としたまま根部を結紮することも術後の疼痛の原因になると考えています。十分な剥離が必要です。また内を切除した後の断端が少なければ、晩期出血を起こす可能性も低くなると思います。

　6．根部結紮　

　十分に内痔核を剥離した後に内痔核の根部を糸で結紮します。この際は貫通結紮をしています。この根部を結紮した糸で、肛門上皮を連続縫合で半閉鎖していくので、片一方は長くして根部を結紮します。結紮した糸で、根部結紮した部分から少し外側に約5mmのところにもう1回糸をかけて根部結紮しています。これは剥離した粘膜の弛みや肛門上皮の弛みを中の方に引き込んで皮垂が出来ないようにする目的で結紮しています。
　また内痔核を複数切除する場合は、この内痔核の根部を結紮する高さを少し変えて、同一面上に結紮部位がならないようにも工夫しています。同一面上に結紮部分が来ると、術後の肛門の狭窄になる可能性があるからです。

　7．半閉鎖　

　根部結紮が終ったら最後に肛門上皮を連続縫合で閉鎖していきます。根部結紮した剥離された内痔核はそのままにして、半閉鎖していきます。これは内痔核を切除せずそのままにしておくことで、これを少し引っ張ることで、半閉鎖する部分の視野がしっかり確保でき、縫合しやすいからです。根部から肛門縁まで縫合した後に剥離した内痔核を切除します。

　８．創の形大きさ、出血の有無の確認　　

最後にドレナージ創の大きさや形がいいか、小さすぎないかなどを角煮します。どうしてもドレナージ創が小さすぎると、先にドレナージ創が治ってしまい、肛門内の傷が治りきらず取り残されてしまうからです。どちらかと言えば小さすぎるよりは大きいほうが具合よく治っていきます。ドレナージ創が大きいからと言って、痛みが強くなったり、肛門狭窄の原因にはなりません。最後にドレナージ創や根部結紮した部分からの出血が無いかを確認して手術を終了します。

今回も少し長くなりましたが、今現在渡邉医院で行っている内痔核に対しての結紮切除術・半閉鎖式の方法をお話しました。

臨床肛門病学会の教育セミナーを終えて。

　今回、臨床肛門病学会がWEBによる教育セミナーを開催しました。テーマは「痔核の手術・結紮切除」でした。

　この内容に入る前に、お話したいことがあります。これまでも大腸肛門病学会でも教育セミナーが開催されてきました。ただ、開催地が東京であったり横浜であったりしてなかなか開業しているものにとっては参加することが出来ませんでした。セミナーは朝の9時からだいたい5時間程度の1日がかりのものです。
　渡邉医院は有床診療所です。どうして入院されている患者さんがいらっしゃるので、学会や研究会に参加する際も、朝、入院患者さんの診察をしてからの参加になります。早くても午後からの参加です。でもやはり、肛門科を専門にしている以上、肛門科専門にされている先生方の話や手術手技などを診ることはとても大事ですし、勉強になります。これまでも大腸肛門病学会に発表するためには、学会が開催されているあいだ、患者さんに何か起きることが無いように、そして入院患者さんが皆さん退院された状態で学会に参加していました。
　やはり、開業している先生方が参加して、しっかり勉強ができ、診療や手術の技術などを向上できるような企画を練って欲しいと思います。そういった中、今回はWEBによる教育セミナー、東京などにいくことなく、自宅での参加が出来、とてもよかったと思います。今後もこういった企画をして欲しいと学会や研究会にはお願いしたいと思います。
　教育セミナーに参加して
　さて本題の「痔核の手術・結紮切除」の教育セミナーに参加して感じたことをお話したいと思います。
　最近はジオンという痔核硬化剤による四段階注射法での治療が広がってきています。講師の先生方の講演が終わった後の質問で、「最近はALTA療法（ジオンによる四段階注射法による痔核硬化療法）による治療によって、結紮切除術の範囲が狭まったのではないか？」という質問が出ていました。これは、まったくジオンによる四段階注射法による痔核硬化療法（ALTA療法）を理解しておられない質問ではなかったかと思います。どちらかというと、ALTA療法の方が適応を厳密にして行っていかなければならない治療方法で万能の治療方法ではありません。なんでも間でもジオンによるALTA療法で内痔核が治るわけではありません。それに対して結紮切除術はどんな内痔核でも対応できるオールマイティな治療方法です。ですから、肛門科を専門に診療、治療を行う以上、結紮切除術をしっかりと行うことが出来ることがとても大事なことだと思います。
　こういったことから、今回3人の講師の先生方の手術方法を動画で見ることができて、とても勉強になりました。
　結紮切除を行う際の二つの注意点
　内痔核に対して結紮切除術を行う際には、二つの点に注意して手術を行わなければなりません。
　一つ目の注意点
　出血　
　まず一つ目は、手術を行った早期に起きることに対しての対処です。それは術後の出血と術後の疼痛管理です。出血に関しては二つの出血があります。それは術後早期に起きる早期出血と、術後7～10日頃に起きる晩期出血です。このことに関しては以前お話ししたことがあります。早期の出血はやはり手術手技と術中の観察によるところが多いと思います。手術中は十分な視野をとって、十分に止血処置を行う。特に内痔核を剥離した後の根部結紮。そして内痔核を切除した後の断端からの出血がないかどうかの確認。また内痔核を剥離した創縁や創面からの出血を確認してしっかりと止血した後に半閉鎖していくことなどで、早期出血は回避できると考えています。もう一つの晩期出血は、なかなか難しい問題です。晩期出血を起こした際に止血処置をする際にどのように出血しているかを観察すると、一つは、根部結紮した部分が脱落した後動脈からの出血であったり、脱落した周辺の傷からの出血があります。したがって結紮した糸はすでに脱落しています。もう一つは、根部結紮した糸が残っている場合です。内痔核を剥離して根部結紮した後切除するのですが、その部分が壊死して脱落するのですが、まだその部分も残っていて糸との間に何らかの炎症を起こしての出血があります。こういった場合は、余裕があれば、糸をとって、壊死部分も取り除いてから再度結紮して切除しています。この場合は、基礎疾患に糖尿病があったり、肝臓の具合が悪かったり、また貧血がある患者さんに多い印象があります。したがってこういった基礎に疾患のある患者さんは術後の経過をいつも以上に注意しなければならないと思います。
　術後の痛み
　術後の痛みに関して、手術で注意することは、十分に内痔核を形成する静脈瘤を剥離して、粘膜と静脈瘤だけにするぐらいの気持ちで剥離して内の根部を結紮することが大切だと考えています。靭帯など周りの組織から十分に剥離せずに、大きな塊として根部を結紮すると、術後の痛みが強くなる印象です。また、肛門の括約筋のしまりが強い人は術後痛みが強いという結果が出ています。局所麻酔をした後、十分に括約筋の緊張をとるようにストレッチをすることも術後の疼痛を和らげる方法だと考えています。
二つ目の注意点
　さて、もう一つは手術を行った後、長期にわたっての問題です。それは術後の狭窄です。内痔核の手術をして肛門が狭くなってしまうことです。術後の出血はとてもいやなことですが、ただ、出血が起きた際にしっかり止血処置をすることで、その後の経過には問題はありません。ただ、術後の狭窄は、排便時の支障になり、出血とは違ってずっと続く症状ですし、問題点です。術後の肛門狭窄に対して肛門を広げる手術もあります。ただできればそういった手術をしなくてもすむ手術を一番最初にすることが重要になります。患者さんにとってもう一度手術はとても辛いことですし、避けなければならないことです。
　ではどうしたら狭窄を解除できるかです。内痔核の手術箇所が1箇所の場合はそれほど問題はありませんが、2箇所以上とくに3箇所以上に結紮術を行う時に注意が必要です。
　まずは、内痔核を根部まで剥離していく際に、必要以上に肛門上皮を切除しないことです。肛門上皮をたくさん切除しまうことで、狭窄を起こしてしまう可能性が高くなります。必要かつ十分な傷で内痔核を剥離していくことが大切です。また、3箇所の手術を行う際に、根部を結紮する高さが同一面状になってしまうと、狭窄を起こしてしまう可能性があります。内痔核の根部を結紮する高さを変えて、結紮した部分が同一面上にならないようにすることも狭窄を回避するために必要な手術手技だと思います。
　少し長くなってしまったので、今回はこのへんにしておこうと思います。続きは次回に回します。

7月の「祇園祭の献立」を紹介します。

　7月のレシピを使っての献立を紹介します。
　いよいよ梅雨本場ですね。湿気があってじめじめした日が続きますね。今まで降っていなかった雨が一気に降りだしたという感じですね。今日から明日、大雨で被害が出ないことを祈ります。
　でもある程度の雨は、必要ですね。じめじめむしむしした梅雨ですが、楽しんでいきましょう。
　今回は管理栄養士さんが7月のレシピを「祇園祭のメニュー」として作って下さいました。
　私も祇園祭には四条にでかけ、出店でビールを飲みに行ったりします。突然の雨に見舞われたりして、チョット大変なこともありますが、京都の夏の祭り。やっぱり行きたいですね。気持ちも少し高ぶりますよね。祇園祭が終わると、いよいよ夏本番。このじめじめむしむしした期間、「祇園祭のメニュー」で乗り切って下さいね。

7月の「祇園祭の献立」は、・鱧の梅肉フライ・アボカドとサーモンの柚子胡椒和え・切干しキムチナムル・だし冷奴（山形）の4品です。
「祇園祭の献立」
１人分　約850kcal、たんぱく質　40ｇ、食物繊維　8.5g

管理栄養士さんからの一言

祇園祭のきゅうり
八坂神社のお祭りで疫病退散を祈願して始まったお祭りで八坂神社の氏子はきゅうりの切り口がご神紋に似ているから食べてはいけないと言われているそうです。
（氏子の気分で今回のレシピにはきゅうりを使用していません）

キムチの栄養
キムチには植物性乳酸菌が豊富に含まれていて生きたまま腸に届き腸内環境を整える効果が期待できますが熱に弱いので加熱しないほうがより効果的です。食物繊維も一緒に摂ることで便秘解消も期待できます。

 

「鱧の梅肉フライ」のレシピを紹介します。

　7月最後のレシピは「鱧の梅肉フライ」です。
　京都の夏の味覚というと、やはり「鱧」という声が上がると思います。7月の祇園祭には欠かせない味覚だと思います。
　「鱧」はウナギ目ハモ科に分類されるそうです。1m前後のものが多いそうですが、2.5ｍにもなる大物もあるそうです。鱧料理というとやはり、「骨切り」。鱧には約3500本もの骨があるそうです。そのうち小骨が約600本もあるとされているそうです。この小骨を上手く処理しないと、鱧を美味しく頂くことはできません。
　「骨切り」は、鱧の薄い皮を残したまま、身の中の小骨を刻んでいく包丁技のことで、この「骨切り」の技術の正確さが鱧料理の良し悪しを決めるそうです。外科医でいうとメスさばきですね。
　鱧料理と言えば、鱧の落としが直ぐに頭に浮かびますが、それ以外にも鱧しゃぶや刺身、鱧の押し寿司もありますね。
　今日は「鱧の梅肉フライ」のレシピを紹介しますね。

「鱧の梅肉フライ」

１人分　約330kcal、たんぱく質　20ｇ、食物繊維　1.7g

材料（２人分）
はも　　　　　150g
梅干し　2個
青しそ　　　3枚
*小麦粉　　　大さじ１
*卵　　　　　1個
*水　　　１/２カップ
パン粉　　　　適宜
サラダ油　　　大さじ1
★きゃべつ　　　100g
★青じそ　　　　2枚

作り方
①   *で衣（バッター液）を作る。
②   鱧は食べやすい大きさに切り、梅肉を塗ってしそをつけ、①をつけてパン粉をつける。
③   サラダ油で揚げる。
④   ★を千切りにし盛り付ける。

管理栄養士さんから一言
はも
京都の夏の食べ物の代表で、疲労回復・動脈硬化予防・骨粗鬆症予防など様々な効果があります。
たんぱく質が豊富で、脂質にはオレイン酸やドコサヘキサエン酸（DHA）を多く含みます。
骨きりして骨ごと食べるのでカルシウムも豊富です。皮にもコラーゲンが多く含まれます。

「サーモンとアボカドの柚子胡椒和え」と「切干キムチナムル」のレシピを紹介します。

　今日は「サーモンとアボカドの柚子胡椒和え」と「切干キムチナムル」のレシピを紹介します。

　アボカドっていろんな食材に上手くマッチして明脇役の食材ですね。マグロとアボカドをワサビ醤油で食べるのも美味しいですし、海老とアボカドのマヨネーズ和えも結構いけますよ。アボカドだけでは甘い訳でもなく、酸っぱい訳でもなく、どうなんかなあと思っても、いろんな食材とコラボすることで、主役の食材を引き立てる。明脇役です。でも栄養価はすごく高くて、「森のバター」とも言われているようです。
　たまに行くお店のメニューの中に野菜鉄板焼きがあって、その中に「アボカド」がありました。いつも明脇役のアボカド、鉄板焼きするとどうなるのか興味があって頼みました。お塩を少しつけて食べると、とても美味しい。脇役だけでなく主役もはれるんだと思いました。きっと焼いて美味しいなら、天ぷらもいけるんじゃないかと思っています。
　今日はそのアボカドとサーモンの柚子胡椒和え。サーモンを引き立て、柚子胡椒の辛さとアボカドの食感が相重なって美味しいと思います。
　ナムルは焼肉屋さんや韓国料理屋さんに行ったときは必ず注文します。切り干し大根のシャキシャキ感、お酒のつまみにも、ご飯のお供にもなりそうです。
　ではまずは「サーモンとアボカドの柚子胡椒和え」のレシピを紹介しますね。

「サーモンとアボカドの柚子胡椒和え」

１人分　200kcal、たんぱく質12g　食物繊維　2.7ｇ

材料（２人分）
サーモン（刺身用）１００g
アボカド　　　　　1/2個
ゆず胡椒　　　　　少々
めんつゆ　　　大さじ2

作り方
①   食べやすい大きさに切り住めての材料を和える。

「切干キムチナムル」

１人分　30kcal、たんぱく質1g食物繊維　1.3ｇ

材料（２人分）
切干大根（戻して）　60g
キムチ（千切り）　　40g
白ごま　　　　　　　少々
ごま油　　　　　　小さじ２
酢　　　　　　　　小さじ1

作り方
切干大根はさっと水洗いし、お湯をかけて好みの硬さに戻し水気を切る。
すべての材料を和える。

「さば缶の冷や汁」のレシピを紹介します。

　今回は「さば缶の冷や汁」のレシピを紹介します。
　管理栄養士さんが、「夏場は暑いので、火を使わなくてもできる、さば缶を使っての冷や汁」のレシピを作って下さいました。
　冷や汁はきいたり、テレビで観たりはしたことがありますが、レシピを紹介している私自身、すみませんがまだ食べたことがありません。どんな感じなのか、想像はつくのですが、まだ一度も食べたことがありません。多分。
　冷や汁を調べてみると、冷や汁は宮崎県の郷土料理と思っている方が多いと思いますが、（私はそのことも知りませんでした。すみません。）実際は日本の各地で昔から食べられているものだそうです。「だし汁と味噌で味を付けた、冷たい汁物料理。」と書いてありました。ネットでほかのレシピをみてみると、「冷や汁を冷たいみそ汁にしないためのコツ」なんていうのも紹介していました。
　昔、お味噌汁をご飯にかけて食べたことあるな～と思い出しました。かつお節をかけて「猫まんま」と言ってたような？間違っていたらすみません。
管理栄養士の一言で紹介しますが、冷や汁はもともとは干物を焼いてほぐしたものを使うそうです。今回は火を使わず作ることができる、さば缶のを使ってのレシピを紹介します。
暑いときに冷たい冷や汁を食べる。美味しそうですね！

「さば缶の冷や汁」

１人分　240kcal（＋ご飯　250kcal）、たんぱく質　26g、食物繊維　2g

材料（２人分）

さば缶（味噌味）　　１缶　　　　　
きゅうり　　　　　　１本
★みょうが　　　　　１個
★しそ　　　　　　　５枚
豆腐　　　　　　　１００g
◆すりおろし生姜　　少々
◆すりごま　　　　大さじ２
◆味噌　　　　　　小さじ１
◆牛乳　　　　　　大さじ2
◆氷水　　　　　約１カップ　　　　
ご飯　　　　２杯（300ｇ）

作り方
①   きゅうりは輪切りにし、塩もみして水気をしぼる。
②   ★を千切りにし、豆腐は２cm角に切り◆で味付けし器に盛る。
*ご飯にかけても、水分を減らしてそうめんのつけ汁にしてもおいしいです。

管理栄養士さんからの一言

冷や汁
もともとは干物を焼いてほぐしたものを使用しますが、今回は暑い日でも火を使わずに作れて、
１品で栄養バランスがとれるさば缶を使った冷や汁をご紹介します。
たんぱく質が豊富で水分・塩分も一緒にとれ、香味野菜もたっぷりでさっぱりと食べられるので、
脱水症予防も期待できます。

「たこ焼き風味炒飯」のレシピを紹介します。

　今回は「たこやき風味炒飯」のレシピを紹介します。
　うちにもたこ焼き器があって、時々休みの日にはたこ焼きを焼いて食べていました。特に、子供たちがまだ京都にいるときは、子供たちが「今日はタコ焼きにしよう！」というので、タコやたこ焼きの材料を買いに行って皆でわいわい言いながら楽しく作って食べていました。たこ焼き屋さんの美味しいたこ焼きもいいですが、家で作って食べるたこ焼きも、楽しく美味しいものです。子供たち二人が東京に行ってしまったので、最近はタコ焼きやいていないな～って思います。大人数でわいわいするのが楽しいですよね！たこ焼きの食べ方ですが、ソースとマヨネーズもいいですが、ご飯の上にたこ焼きをのせて、出汁をかけてたこ焼き茶漬けも美味しいですよ。
　さて、今回はそのたこ焼き風味の炒飯です。ぜひ作ってみて下さいね。

「たこ焼き風味炒飯」

１人分　450kcal　たんぱく質　14g　食物繊維　1.4ｇ

材料（２人分）

★たこ（冷凍）　　　１5０g　　　　　
★カットキャベツ　　　１袋
★カットネギ　　　　３０g
ごま油　　　　　　大さじ１
♡ご飯　　　　　　３００g
♡紅ショウガ　　　小さじ１
◆ウスターソース　大さじ1
◆塩こしょう　　　　
△かつおぶし
△青のり
△ソース
△お好みでマヨネーズ　

作り方
①   ★をごま油で炒める。
②   ♡を加え◆で味付けし器に盛る。
③   △をトッピングする。

副菜　おくらの巣ごもり

冷凍カットおくら（50ｇ）に温泉卵（1個）をのせる。
＊冷凍野菜はほうれん草・小松菜などを使ってもよいです。

管理栄養士さんから一言
たこ
たこは高たんぱく低カロリーの食材で疲労回復に効果のあるタウリンが多く含まれます。
そのほかにもビタミンB12は赤血球を作ったり、ビタミンEは動脈硬化を予防し、
マグネシウム・リン・亜鉛といったミネラルも豊富に含まれます。