第119回近畿肛門疾患懇談会「ALTA療法」特にALTA併用療法の記載に関して
今日は、WEBで第119回近畿肛門疾患懇談会が開催され、参加しました。
今回の主題は「ALTA療法」です。
ALTA療法とは、ジオンという痔核硬化剤を使って四段階注射法という方法でおこなう痔核硬化療法のことをいいます。
内痔核に対しての治療法ですが、以前は痔核根治術という手術で治していた内痔核をジオンという痔核硬化剤を使って痔核硬化療法で治す方法です。ALTA療法のALTAは、硫酸アルミニウムタンニン水溶液の欧文一般名のAluminum Potassium Sulfate HydrateTannic AcidのAluminumuの「AL」とTannic Acidの「TA」を取ってALTAとしています。
ALTA療法の一番の売りは、手術と違って傷をつけることなく、内痔核にALTAを局注することで手術と同様に、排便時に内痔核の脱出や出血が治るという治療方法です。ただ、全ての内痔核がこのALTA療法で治るわけではなく、しっかりと適応を診断しなければ治るばかりか悪くなることもあります。適応をしっかり診断することで、痛みなく治療ができ、患者さんにとってはとても有益な治療法です。適応を判断していく中で一番問題となるのが、外痔核部分の腫脹が強い内痔核に対してどうするかです。どうしても外痔核部分の腫脹が強いと、ALTA療法の効き目が悪く、再発する可能性が強く成ります。
渡邉医院では、外痔核成分が多い内痔核に対しては痔核根治術を、そして内痔核成分が主体のALTA療法が有効な内痔核に対して、ALTA療法の最大の利点を生かしてALTA療法をしています。ただ、この外痔核成分を切除して内痔核部分にALTAを局注するというALTA併用療法がおこなわれてきています。その際に、その併用療法の定義が学会としてしっかり決まっていないため、併用療法を発表される先生方の独自の定義で発表されていたため、それぞれの併用療法との間で、ちゃんとした比較ができない状況にありました。
今回は学会として、併用療法に関してしっかり定義を明示されました。少し専門的になりますが、その定義を紹介します。
- 1．治療法の部位が異なる併用療法
内痔核が数か所あり、それぞれを治療する際に、結紮切除術（LE:Ligation&Excision）する内痔核とＡＬＴＡ療法(A)を行う内痔核がそれぞれ違う場合は、LE+Aと記載。
- 2．同一部位の内痔核と外痔核の治療法が異なる併用療法
①外痔核切除（E:Excision）が先行する場合は、Ｅ・Ａと記載
②ＡＬＴＡ療法が先行する場合は、Ａ・Ｅと記載。
- 3．外痔核の切除範囲の分類
①Ｅ１：外痔核の切除が肛門縁より外
②Ｅ２：外痔核の切除が歯状線に及ばないもの
③Ｅ３：外痔核の切除・剥離が歯状線を超えるもの（歯状線まで含む）
とそれぞれ記載することになりました。
このようにしっかり記載のルールができると、それぞれの手術間での比較がしっかりできるようになります。今後この記載によって報告され、ＡＬＴＡ併用療法の再発の比較等ができるようになり、治療方法のさらなる改善が進んでいくと思います。
「便をするとき、強く力んでもいいの？」を動画で解説。
第76回日本大腸肛門病学会に参加して。「裂肛・肛門狭窄の診断と治療」その2
前回は、裂肛・肛門狭窄の診断と治療のシンポジウムに参加して、まずは「肛門狭窄」の定義や診察の際の課題に関してお話ししました。
その最後に、裂肛は、まずは基本的には排便の調整と軟膏などでの保存的治療で軽快していき、手術に移行する割合は少ないことをお話ししました。
今回は、どのタイミングで手術に移行するのか、その時にどのような手術を選んだらいいのかについてお話ししたいと思います。
裂肛に対して裂肛根治術を行うタイミングは、とても難しい問題です。先ほども書きましたが、まずは排便の調整、便秘であれば便秘を治していく、反対に下痢であれば下痢を治していく。このことが最も大切な治療です。そしてどうしても痛みによって、内肛門括約筋の緊張が強くなっていくので、この緊張をとるように軟膏を使ってもらう。ここが一番大切なところです。
さて手術ですが、診察した際に明らかに慢性の裂肛、皮垂や肛門ポリープがあって、裂肛というよりは潰瘍を形成したような裂肛に対しては直ぐに裂肛に踏み切るといいと思います。このような状態で受診される患者さんは、やはり痛みが強いなどの症状もあり、初診時の時にすでに手術を決心されて受診される方が多いです。このように初診時に明らかに手術が必要な患者さんは、直ぐに手術を決めていただき、手術をすることで、痛みがスッと楽になります。
肛門の手術は、手術後痛みが強いと思っている患者さんが多いですが、裂肛の手術は、今ある痛みを取り除くことが目的です。ですから、痛みが強いほど、術後の最初の便が楽に出るようになります。
手術に移行したらいいのか迷う場合は、排便の調整をして、軟膏等でいったん痛みが改善され症状が取れる場合です。でも切れたり治ったりを繰り返しているという患者さんです。
受診されたときは、痛みがあってとても辛い状態ですが、排便の調整と外用薬で痛みが楽になる場合があります。でもしばらくしてまた痛みが出て受診される。これを何回も繰り返される場合です。こんな場合、患者さんも「排便の調整と外用薬でまた楽になるかなあ？」と思われますし、私も「もう少し排便の調整と外用薬で様子を見てみようかなあ。」と思ってしまいます。そういったことを繰り返しているうちに、ズルズルと月日が経ってしまうことがあります。この場合、どのタイミングで「手術をしてしっかり治しましょう。」というかです。とても悩ましいです。
でも、何回か受診を繰り返されているうちに、やはりだんだん肛門の緊張が強くなってきます。そして良くなったり悪くなったりの間隔が短くなってくる場合があります。そんな時は、まずは私の方から、「何回も繰り返していますし、少し肛門の緊張が強くなってきているようです。そろそろ思い切って手術をして、もとの肛門の状態に戻しませんか？リセットしてみてはどうですか？」と声を掛けます。そうすると患者さんも「私もそう思います。手術してスッキリします。」とおっしゃることが多いです。このタイミングで手術を決めることが多いと思います。
やはり、患者さんが「もう治してしまおう。」と思った時が手術のタイミングだと思います。そして、そろそろ手術で治した方がいいのではといった、後押しをすることが私の勤めかなあと思います。
手術に関してですが、渡邉医院では側方皮下内肛門括約筋切開御術を中心に行っています。裂肛を繰り返すことで、肛門が硬く瘢痕化して、括約筋を切開するだけでは十分に肛門の緊張が取り除けないと判断した場合はSSG（sliding skin graft）を行っています。
さて、裂肛の手術の基本を私はこう考えています。
裂肛は言ってみれば、排便の時に肛門の上皮に傷がついた怪我です。ですから本来ならば自然に治っていかなければなりません。ですからその傷、裂肛が治り難くしている原因を取り除けば、裂肛は治っていくと考えています。
例えば、裂肛の部分がどんな状態か。裂肛の周囲が硬くなく、まだまだ瘢痕になっていない場合は、裂肛の部分はそのままで、括約筋を切開して緊張をとるだけでいいと思います。これに対して、裂肛の周囲の部分が硬く瘢痕化していて、深い潰瘍状になっている場合は、その硬くなった瘢痕部分を切除して裂肛そのものの傷を柔らかく治りやすくしてから括約筋の緊張をとることが必要だと思います。また、裂肛によってできた肛門ポリープや皮垂がある場合は、これらも裂肛の治り鵜を悪くするので切除します。また括約筋の緊張をとるだけではどうしても肛門の広がりが悪い場合はSSGを行います。
このように裂肛の治りを悪くしているものを取り除くことが裂肛の手術の基本だと思っています。
第76回日本大腸肛門病学会に参加して。「裂肛・肛門狭窄の診断と治療」
今日は、第76回日本大腸肛門病学会の2日目です。
渡邉医院も休診にさせてもらって、朝から学会にWEBで参加しています。
午前中は、シンポジウム「裂肛・肛門狭窄の診断と治療」に参加していました。
このシンポジウムを通じて私が思うところなどを少しお話ししたいと思います。
「狭窄の定義」
まず最初に感じたことは、「肛門狭窄」の定義です。この「狭窄」の定義がとても難しいのではないかと思います。
辞書で「狭窄」を調べると「すぼまって、狭いこと」となっています。ただ、肛門狭窄の「狭窄」はどの程度の狭さなのか？が問題になってきます。個人個人によって、本来のその人の正常の肛門径は違います。その人にとっての「狭窄」とはどの程度の狭さなのか？これが重要だと思います。
では、その人にとっての「狭窄」はどのようにして診断するのかが問題になってきます。やはり、その判断するのに重要となってくるのがその人が感じる症状だと思います。排便時の痛みや、排便後の痛みの持続時間。また排便の際の便の出しやすさなどが重要になってくると思います。例えば、患者さんを診察する際に、肛門指診では私としては肛門が狭いように感じても、患者さん本人は、「具合よく便が出ています。」、「スッキリ痛みなく出ています。」と自覚症状がない方もいます。この場合は私の指で診察して狭いと感じても、その人にとっては狭くないということになります。また診察の時に、「そんなに狭くないなあ。」と私が感じても、患者さんが「排便時に痛みがあります。その痛みがしばらく持続します。」とか、「便がスッキリでないです。」、「出すとき頑張らなければ出ません」など、狭窄の症状が有れば、その人にとっては「肛門狭窄」がある可能性があります。ですから単にどのくらいの肛門径があるのかではなく、患者さんにとって、今の肛門径が狭いのか、正常なのかを判断することが大事だと思います。したがって、患者さんの症状をもとに診察して、狭窄の有無を診断していかなければなりません。
「診察の際の課題」
次に、診察に際しての課題となるのが、痛みがあるときに、どのように裂肛の程度を診断するかです。
どうしても痛みが強いときに肛門の診察をすることが難しいことがあります。指診することが痛みが強くてできなかったり、痛みのために肛門鏡での観察が難しいこともあります。ただ、初診時の際に、痛みがあっても、軟膏をつけてゆっくりゆっくり指を挿入していくと、ある程度の痛みがあっても指診できることが多いです。また、最初の指診の際痛くても、その後浣腸した後の2回目の指診の際は1回目の時と違い、痛みが比較的楽になって診察でき、肛門鏡も挿入して観察することができるようになることが多く、これまで痛みによって、まったく診察ができなかったという患者さんはいらっしゃいません。
ただ、初診時の緊張の強さが、その時だけの強さなのか、本当に緊張が強くなってしまっているのかは、その時だけの1回の診察では難しいと思います。ですから、肛門ポリープや皮垂があり、瘢痕が強く、明らかに裂肛に対して手術が必要と判断した時以外は、まずは便秘があれば便秘の治療など排便の調整をして、軟膏を使って肛門の緊張をとるように少し指を肛門内に入れて緊張をとるなど、保存的治療から始めていきます。学会での議論の中でも、裂肛の患者さんの多くの方は、排便の調整や軟膏などの外用薬による保存的な治療で軽快して、手術に移行することが少ない病気ということでした。
次回は手術のタイミングや手術に関して続きをお話ししたいと思います。
12月の献立を紹介します。
12月は「うちからあったか酒かす三昧」をテーマにレシピを紹介してきました。今回はそれを使った献立を紹介します。
いよいよ今日から、第76回日本大腸肛門病学会が始まりました。今年の学会はどんな感じに開催されるかわからなかったので、WEBでの参加にしました。
今日は、診療の合間に参加していました。今日の肛門疾患に関しての演題は少なかったようです。
その中で、「糞便栓塞」についての発表がありました。便が詰まって苦しい病気です。便が詰まってしまうと、それだけでも肛門は痛くなってしまいます。また便が詰まって出なくなると尿まで出なくなってしまいます。発表によると、女性より男性に多いとのことでした。また、この病気があれば糞便栓塞になりやすいといった基礎疾患はないとのことでした。
また、どうしても高齢者に多い傾向があり、いったん糞便栓塞になってもその後のフォローがなかなか難しいとのことでした。このことは私もよくわかります。糞便栓塞になる方は詰まって苦しくなってからの受診になることが多いです。定期的に受診して、排便の状態をききながら、緩下剤を処方して便が詰まらないようにするといった受診行動が難しいことが多いです。便が詰まるととても辛いのですが、どうしても繰り返してしまうことが多いです。糞便栓塞後に、また便が詰まらないようにしていくことはとても大切なことですが、なかなか難しいのが現状の様です。私は患者さんに、「もしも便が出ないようならば、早めに受診してくださいね。詰まってしまうと今回のように、とても辛いですからね。」とお話ししています。
さて明日は、休診にさせてもらっているので、朝から学会に参加しようと思います。
午前中はシンポジウム「裂肛・肛門狭窄の診断と治療」に、午後はワークショップ「大腸肛門機能障害の評価と治療」に参加して勉強しようと思っています。
昼間のランチョンセミナーは「長いー、長いー便秘の歴史を50分で語る」を聴きに行こうと思います。どんな内容か楽しみです。
これらの学会の内容に関しては、後日ブログでアップしていきますね。
さて、12月のレシピを使っての献立ですが、その内容は
・酒かす衣のから揚げ・粕漬け3種（豆腐・鮭・アボカド）・白い野菜のグラタン・人参の初雪和え・ご飯
の全5品です。是非つくってみて下さいね。
「粕漬け3種（豆腐・鮭・アボカド）」のレシピを紹介します。
12月のレシピは「うちからあったか酒かす三昧」をテーマに紹介しています。
今日はその最後のレシピを紹介します。取を取るのは「粕漬け3種」です。粕漬けするのは、豆腐に鮭、そしてアボカドです。
私が小さいころ、箱に粕漬けされた鮭をいただいたのを焼いて食べさせてもらったことを思い出しました。鮭をはじめ、魚を味噌漬けしたりしたものを焼いて食べる、ただただ塩焼きするのとは、ちょっと風味が違って美味しいですよね。
粕漬けは、魚や野菜を漬けた保存食で、古く平安時代の文献にも粕漬けの記載があるそうです。古くから日本にある伝統的な食べ物だそうです。
熟成させたもろみを絞って日本酒を作る際に残ったものが酒粕です。発酵することによってうま味が増し、栄養もたっぷり残ります。ですから、粕漬けは美味しさだけでなく、体にも良いそうです。
魚の粕漬けは、酒粕からアスパラギン酸やグルタミン酸などのうま味が魚にうつり、さらにほのかな酒の風味が魚の臭みを取ってくれるそうで、魚の味をいっそう引き立ててくれるそうです。私が感じる、ちょっと風味が違って美味しいは、正しいようです。
また、酒粕にはビタミン、ミネラル、食物繊維、アミノ酸などが、魚にはたんぱく質やビタミン、ミネラル、良質な油などが含まれているそうで、やっぱり含まれている成分が、貧血予防や動脈硬化の予防など、それぞれ体には良く働いてくれます。
さて、今回のレシピで気になるのがアボカドの粕漬けです。
アボカドはまぐろの刺身と一緒に食べてもおいしいです。こんな時は、アボカドは野菜なのか魚なのかと思います。一緒に食べる食材を引き立ててくれるような気がします。
また、アボカドを鉄板で焼いて、塩で食べても美味しいです。そのアボカドの粕漬け、どんな感じに仕上がるのか楽しみです。
さてそろそろレシピを紹介しますね。
「粕漬け3種（豆腐・鮭・アボカド）」
材料（２人分）
<粕床>
酒粕 150ｇ
味噌 大さじ２
みりん 大さじ2
<漬ける材料>
木綿豆腐 100ｇ
生鮭 2切れ
アボカド １/2個
その他、豚肉・鶏肉・鯛・鯖などをつけて焼いてもおいしいです。
人参・大根・きゅうり・セロリ・おくらなどは焼かずにそのまま切って漬物としてもおいしいです。
作り方
- ①粕床の材料をよく混ぜる。
硬さはみりん（酒）で調整する。
- ②漬ける材料の下処理をする。
・豆腐は2ｃｍの暑さに切って水切りをする。
・鮭は水気をふく。
・アボカドは半分に切って皮をむく。
③ラップに①を薄くのばし、②を1つずつ包む。
④冷蔵庫に半日ほど置いておく。
⑤粕床を拭い取り、電子レンジで1分加熱する。
⑥魚焼きグリルでさっと焼く。
＊こげやすいので注意してください。
「人参の初雪和え」のレシピを紹介します。
12月のレシピは「うちからあったか酒かす三昧」をテーマに紹介しています。
今回は「人参の初雪和え」のレシピを紹介します。
今日は、なんとなく天気も悪く、ぐっと冷え込みました。いつもの上着だけだとちょっと寒いかなあと感じました。これからは少し厚手の上着が必要になりますね。
朝、診療所に行くと、玄関前のハナミズキの色づいた落ち葉が沢山落ちていて、少し落ち葉が散っているのもいいかなあと思うのですが、やっぱり毎朝すべて拾って掃除をしています。中庭の紅葉は、まだまだ青々、紅葉になるのはもう少し先かなあと思います。
玄関前の山茶花は、これまで硬かった蕾が少し赤くなってきました。咲くのはもう少し先かなあと思いますが、咲く準備は進んでいるようです。
渡邉医院にある木々だけを見ても、季節の移り変わりを感じることができて、とても楽しいです。
もし、渡邉医院に来られることがあったら、そんなところも楽しんでくださいね。
また、これまで壊れていて灯っていなかった中庭の一つの照明も治していただいて、夜の中庭を照らし、ちょっと趣のある庭になっています。
さらに、玄関前に掲げている「肛門科」の上の照明。これも切れてしまっていて、治してもらうと、漆で黒く塗られた看板に、金色に輝く、少しはがれてきていますが、「肛門科」が光に照らされて、いい感じになっています。
意外と夜の渡邉医院もいい感じかなあと思います。
さてそろそろレシピを紹介しますね。
「人参の初雪和え」
１人分 ８０kcal 食物繊維 ３g
材料（２人分）
人参 １本
酒粕 20ｇ
ヨーグルト 20ｇ
塩胡椒 少々
人参を春菊・小松菜・ほうれん草などに変えてもおいしいです。
作り方
- ①人参は全切りにし、電子レンジで軟らかくする。
- ②酒粕とヨーグルトをよく混ぜる。
- ③①②と塩胡椒で混ぜる。
＊この料理は酒粕を加熱していないのでアルコールにご注意ください。
「酒かすパイ」のレシピを紹介します。
12月のレシピは「うちからあったか酒かす三昧」をテーマに紹介しています。「作ってみよう！」第二弾の「酒粕パイ」のレシピを今回は紹介したいと思います。
今日は、一日いい天気でした。日中は暖かくて、今日が「立冬」とは思えないほど過ごしやすかったですね。まだ早いかもしれませんが、紅葉を観に出かけられた方も多いかなあと思います。
今日は1日、母と一緒に過ごしました。朝、まずは母の家に行き、着替えさせてから診療所に。母の家に行き、寝ている母を起こして、私、「おはよう。」。そうすると母は笑いながら「おはよう。」こんな何気ないやり取りが、心を癒し、気持ちを穏やかにしてくれます。
診療所では、手術をしたばかりの患者さんの診察をして、皆さんが元気なことを確認してから。再度、母の家に。それからはずっと母と一緒でした。
大分、母の髪の毛も伸び、そろそろ散髪に行かなければと思っていたので、昼から早速いつもお世話になっている散髪屋さんに電話。つでもOKだったので、母を着替えさせて散髪に。散髪してもらっているときは、いつものように気持ちがいいのか、動くこともなく、カットが終わってシャンプーも終了。そういえば、以前母は、「今日も美容室で一眠りしてきた。」と言っていたのを思い出しました。母の気持ちは母自身、言葉にできませんが、鏡に映っている自分を見て、なんとなく満足そうでした。
やっぱり散髪してもらい、スッキリサッパリすると若返ります！「うーん、可愛くなった！」という印象です。
散髪の後は、少しドライブして帰宅。そして今に至る。こんな今日一日でした。
認知症の母、以前の様に会話はできませんが、穏やかな表情、時々こんなにも笑えるかというほど笑う母、そこにいてくれるだけで癒され、心穏やかになります。
今回は全くレシピとは関係のない話、長くなりました。
では、そろそろレシピを紹介したいと思います。
「酒かすパイ」
材料（作りやすい分量）
酒粕 ８０ｇ
パイシート １枚
グラニュー糖 適宜
白ごま 適宜
シナモン 適宜
ハーブソルト 適宜
（作り方）
- ①オーブンを200℃で予熱する。
- ②冷凍パイシートの大きさに合わせて酒粕を広げる（硬いときは牛乳や水で緩める）。
- ③パイシートに②を重ねて1ｃｍ幅に切り分ける。
- ④酒粕の上にお好みのトッピングをしてねじる。
Ａ：グラニュー糖
Ｂ：白ごま
Ｃ：グラニュー糖＋シナモン
Ｄ：ハーブソルト
〈写真の左から２本ずつＡ・Ｂ・Ｃ・Ｄ〉
⑤オーブンで10分焼く。
