内痔核の手術は必要最小限の傷と十分なドレナージが重要！

　今回は内痔核の手術に関してお話します。
　内痔核の手術は、「必要最小限の傷と十分なドレナージが重要！」です。
　内痔核があるからと言って大きな傷で内痔核を切除すると、術後の肛門の機能が悪くなります。例えば、肛門上皮と言って肛門の外側から内側に約3㎝程度皮膚の部分があります。この肛門上皮を大きくとってしまうと、特に３ヶ所の内痔核で肛門上皮を大きくとると、術後肛門が狭くなってしまいます。やはり必要で最小限の傷で内痔核を切除する必要があります。このために麻酔をかけた後にどのように手術をするかのデザインをしっかり頭に描くことが大切です。

　手術は肛門から少し離れた部分の皮膚から剥がしていきます。約2㎝ほど離れた部分から皮膚だけを剥がしていきます。肛門の中の肛門上皮も皮膚一枚剥がしていくと、内痔核の根部、根元まできれいに剥がしていくことが出来ます。決してジョキジョキ切っていくわけではありません。皮膚一枚を剥がしていくので、肛門の括約筋も傷つけることはありません。
　皮膚をコッヘルという器械で挟んで、引っ張りながら手術をしていくときれいに内痔核が剥がれてきます。ところどころ突っ張る靭帯を剥がすと、スッと内痔核は剥がれてきます。内痔核の根部まで剥がれたら、内痔核に流れ込む動脈を糸で結紮して出血しないようにします。この内痔核の根部を結紮するときは、なるべく余分な組織がなく、粘膜と血管だけを縛るようにすると、術後の痛みが楽になります。多くの組織を残したまま、大きく結紮すると、術後の痛みが強かったり、術後の晩期出血の原因にもなります。
　また、内痔核を剥離していく際に、肛門の外側につくるドレナージも傷の治りに重要なポイントになります。
　どうしても肛門は便が通るところです。便が通っても具合よく治る傷にしていかなければなりません。この時に重要なのが肛門の外側につくるドレナージです。排便時に肛門内の傷に便が引っかかります。その便が傷に引っかかったままにならないように、具合よく便が出るようにしてくれるのがドレナージです。
　肛門の外側の傷を小さくして、ドレナージが小さすぎると外側の傷が治っても、肛門の中の傷が治らなく、一見傷はふさがって治った様に見えますが、肛門の中の肛門上皮の部分の傷が治らず、痛みが長引き、場合によってはその傷が裂肛のようになり、痛みがだんだん強くなっていくこともあります。しっかりと十分なドレナージを作ることで、肛門の中の肛門上皮の部分の傷が先に治り、肛門上皮の部分の傷が先に治ることで、排便時の痛みが早くとれます。そして、あとから外側のドレナージの傷が治る。この順番で治ることがベストです。
　肛門内の肛門上皮の傷の治りは、このドレナージの良しあしに影響します。極端なことを言うと、ドレナージは小さいよりも大きいほうが具合よく治ります。ドレナージは便が通るところには傷はありません。どんなことがあっても治ります。でも肛門内の肛門上皮の傷はドレナージが適切でなければ治っていきません。
　こういったことからも、前回お話したように、内痔核の手術にはデザインが重要です。

内痔核の手術はデザインが大切！

肛門の病気で一番多いのが内痔核です。俗に「いぼ痔」とか「痔」といいます。
今回はこの内痔核に対しての痔核根治術について、「内痔核の手術はデザインが大切！」というお話しをしたいと思います。
肛門科医にとって、最も基本的で、そしてもっとも大事な手術が内痔核に対しての痔核根治術です。すべての肛門の手術の基本がこの痔核根治術にあると思います。
排便時に内痔核が脱出して、押し込まなければ戻らない程度の内痔核を第Ⅲ度の内痔核と言います。脱出したままで戻そうと思っても戻らない程度の内痔核を第Ⅳ度の内痔核と言います。第Ⅲ度以上の内痔核になりますと、外科的な治療が必要となります。その際に、輪ゴム結紮法であったり、もう14年過ぎましたが、ジオンという痔核硬化剤での四段階注射法で治すことができる内痔核もあります。でもいずれもどんな内痔核でも治すことのできる、万能な治療法ではありません。極限られた内痔核に対して有効な治療法です。適応を間違えてこれらの治療を行うと、治らないばかりでなく、症状を悪化させたりする可能性もあります。またこれらの治療を行った後、症状が取れなかったり、悪化したたりした場合には、痔核根治術などを行い、リカバリーしなければなりません。
こういったことからも、肛門科医がどうしてもマスターしなければならない最低条件がこの痔核根治術を適切にできるということです。
さて、痔核根治術を行う時に最も大切なのが、どのように内痔核を切除していくかのデザインを決めることです。肛門は排便をするといったとても大切な機能があります。出てくる内痔核、出ている内痔核をただただ切除するだけではだめです。具合よく排便ができる、スムーズに便が出るようにするといった、肛門の機能をしっかり守って、場合にによっては、内痔核の手術をすることで、排便がスムーズに出るように、機能面の回復を図らなければなりません。こういったことからも手術に入る前の手術のデザインが重要になります。
　内痔核のできる場所は、右前、右後ろ、左の３か所です。そして内痔核は、患者さん一人一人全く違った状態です。１か所であったり２か所であったり、また、３か所とも手術が必要だったりします。またその内痔核の脱出の仕方、大きさも患者さん一人一人違います。その患者さんにとって一番良いデザインにしていかなければなりません。
　次回は痔核根治術の具体的な方法をお話したいと思います。

「CYARINKO」シリーズ

　以前「CYARINKO ―赤と白のコラボ」という題で、私が大学時代に描いた自転車の油絵の三部作を紹介しました。
　大学病院に勤め始めて三年目。先輩からの後押しもあって、1週間、個展を開くことを決心しました。
　個展を開く場所は、当時日大駿河台病院に勤務していたので、大学病院の近くの画廊に決めました。お茶の水の駅から大学病院に向かう、ちょうど中間点あたりにその画廊はありました。今年の7月にお茶の水駅の近くで学会があり、発表がてら個展を開いた画廊があるかなと思い訪ねてみましたが、今はもうありませんでした。時代の流れに少し寂しい思いをしました。
　さて、個展を開くために何作か新に絵を描きました。個展を開こうと決めたときは、まだ前回紹介した三部作と、子猫の絵が二作しかなく、新たに描くほうが多かったです。
　日大の第三外科に勤務して3年目。その頃は、麻酔科にローテーションしていた時で、比較的時間があり、絵を描くことができました。でも、仕事が終わってからの制作活動。夜、夜中に描くことが多く、蛍光灯の下での作業。朝起きて自然の太陽の光の下で描いている絵を見ると、「あれ？全然イメージが違う！」と感じることもあって、描き直したりしました。油絵ですので、上から色を重ねていくことが出来ます。かえってそのことが、絵に深みを出せたのかなと思ったりします。
　個展のテーマは「CYARINKO&NEKO」ということで、自転車の絵と子猫の絵に題材を決めて描いていきました。自転車の絵は4号から10号と様々な大きさのキャンバスに描いていきました。でも、自転車だけだと気分が進まないこともあり、同時に子猫の絵も描いていきました。子猫の絵はすべて０号です。三作品ほど同時進行で描いていきました。どうしても油絵ですので乾くまで時間がかかり、一作品づつ描き上げるのでは時間がかかってしまうので、三つの作品を順繰りに描いていき、三作品同時完成といった具合に、個展に向けて「大量生産」モードで描いていきました。今から思うと、よく描けたなと感心します。
　今回は前回紹介した自転車三部作以外の自転車の作品を紹介します。

　まずは、自転車のパーツを描いた二作品です。自転車のサドルと、サドルと後輪を描いた作品です。今から思うと、もっと細かく、ハンドル、サドル、フレーム、そして車輪などいくつかのパーツをそれぞれ描いて、描いた絵をそれぞれ組み合わせて、一つの自転車にするといったのもよかったかなと思います。

　次は夏をイメージした海と空を背景での自転車。自転車もうまく描けたかなと思いますが、それ以上に自転車の影がいい感じかなと思います。できれば空にカモメでも飛ばしたら動きがあってよかったかなと思います。

　最後は川べりに止めてある自転車です。自転車も気に入っていますが、川の水面が水面っぽく描けたかなと思います。
　次回は、子猫の作品を紹介しますね。

実りの秋、食欲の秋。9月の献立を紹介します。

　実りの秋、食欲の秋ということで、9月のレシピをもとに、９月の献立を紹介しますね。
　カレイの煮つけ、信田巻、里芋コロッケ、そしてもう一つ甘栗の栗ご飯の献立です。
　実家の近くの家に、大きな栗の木があります。もうだいぶ栗が実っています。毎年、その家の方が栗を下さいます。栗を湯がいて食べるのも美味しいですし、栗ご飯もいいですよね。栗はバランスよく栄養素を含んでいるとのことです。
　「桃栗3年」と言われているように、栗は成長が早く、実が安定して収穫できるそうです。青森県にある三内丸山遺跡で1500年もの間、栗を栽培して、縄文人の主食となっていたようです。三内丸山遺跡は、栗とともに栄えた、定住型都市型社会だったとのことです。9月の献立には、この栗を使った「甘栗の栗ご飯」が加わります。
　今回の献立は、１人分650kcal　たんぱく質40gです。

　「甘栗の栗ご飯」

材料（2人分）1人分　320kcal　食物繊維2.1ｇ
・ご飯　　　　１合
・剥き甘栗　　５０ｇ
・塩　　　　　少々
・黒ゴマ　　　適宜

作り方
①温めて混ぜ、ごまを上にかける。
*米を炊くときに入れると一層おいしくできます。

管理栄養士さんから一言
栗の栄養
栗はバランスよく栄養成分を含んでいて、特に糖質の代謝に必要なビタミンＢ１や熱にも強いビタミンＣ、食物繊維、高血圧予防にも効果のあるカリウムなどが豊富です。この時期だけの生からのおいしさといつでも使える甘栗の手軽さをお好みで取り入れてください。
夏の疲れが出やすい９月。おいしく食べてリセットしましょう。

 

 

電子レンジでもできる煮物「魚の煮つけ」、「信田巻」のレシピを紹介します。

今回は、電子レンジでもできる煮物、2種を紹介します。
一つは「魚の煮つけ」。もう一つは「信田巻」です。
魚の煮つけといえば、カレイの煮つけですよね。私も好きで、ご飯が美味しく食べれます。アツアツのご飯の上に、カレイの煮つけを乗せて、煮つけの汁を少しかけて食べる。美味しいですよね。ヒレのところの小さな骨が少し食べにくいですが、この部分も美味しいですよね。
では、電子レンジでできる煮物２種のレシピを紹介しますね。

「魚の煮つけ」

材料（１人分）　全量　約150kcal　食物繊維　約0.8g
・魚（カレイ、ブリ、鯛等）　１切れ
・生姜　　　適宜
・しょうゆ・酒・みりん　　各大さじ1
・わかめ　　　　２０ｇ

作り方
①切り身の裏側を上にして調味料を入れ、ラップをして２分チン。
②裏返して、わかめを入れ１分チン。

「信田巻」

材料（２本分）280kcal　たんぱく質50ｇ　
・薄揚げ　　　　　　　　　２枚
・鶏ひき肉　　　　　　　　200ｇ
・下味（しょうゆ小さじ1・砂糖小さじ1）
・すりおろし生姜　　　　　大さじ1
・人参・いんげん（ゆで）　各２０ｇ
・めんつゆ　　　　　　　　大さじ2　

作り方
①薄揚げを破かないように開く。
②ひき肉に下味としょうがを混ぜる
③①に②を広げ、棒状の人参といんげんを芯にして巻き、爪楊枝でとめる。
④容器に③とめんつゆを入れラップをして２分チン。
⑤裏返してラップをして１分チン。食べやすい大きさに切る。

どちらのレシピも電子レンジで、３分程度チンで出来上がり。
一度試してくださいね。

「ビーツとじゃがいものサラダ」と「ギリシャヨーグルトの冷奴風」のレシピを紹介します。

今回は、新顔食材2種のレシピを紹介します。
新顔食材の一つ目は「ビーツ」です。「ビーツ」を調べてみると、「ビート」とか「ウズマキダイコン」とも呼ばれているようです。ボルシチなどにも作られているようです。栄養素として、ビタミンB群の葉酸を多く含むようです。後で「管理栄養士さんの一言」で紹介しますが、「飲む血液」ともいわれているようです。
　もう一つは「ギリシャヨーグルト」です。ギリシャヨーグルトは私は今回初めてしりました。調べてみると、水切り製法で作られるチーズのように乳清や水分を取り除いた、多少堅めのヨーグルトだそうです。「水切りヨーグルト」とか、「ヨーグルトチーズ」とも呼ばれているようです。脂肪が少ない、低カロリーなヨーグルトです。
一般的なヨーグルトはミルクを温めて発酵させますが、ギリシャヨーグルトは、この後に「水切り」という工程を踏むそうです。この「水切り」で、余分な水分や乳清をのぞき、このことで濃厚なクリーミーな食感になるとのことです。

「ビーツとじゃがいものサラダ」

材料（作りやすい分量）全量　約500kcal　食物繊維　約4.6g
・じゃがいも（ゆで）　100ｇ
・ビーツ（ゆで）　　　100ｇ
・ツナ　　　　　　　　　80ｇ
・玉ねぎ（スライス）　　10ｇ
・マヨネーズ　　　　大さじ2

作り方
すべてを混ぜ、塩コショウで味を整える。

「ギリシャヨーグルトの冷奴風」

材料（１人分）3０kcal　たんぱく質5ｇ　
・ギリシャヨーグルト　　　50ｇ
・かつお節、ネギ　　　　　適宜
・醤油　　　　　　　　　　適量

作り方
① ギリシャヨーグルトを器に盛り、かつお節やネギをのせ醤油をかける。
*デザートとしてはちみつをかけてもおいしいです。
脂肪分がほぼ0でたんぱく質をしっかりとれる食材で、クリームチーズのようです。

「管理栄養士さんから一言」
★ビーツ★　
「奇跡の野菜」「飲む血液」とも言われほうれん草と同種でサトウダイコンの仲間です。便秘・肥満・高血圧・貧血・老化・肝硬変などの予防に効果があるといわれています。缶詰などの加工品も売られています。

「揚げない！里芋のコロッケ」と「いろいろきのこのなめたけ風」のレシピを紹介します。

　9月のレシピのキャッチフレーズは「季節の変わり目にいたわる体」です。
　今回は、秋の副菜２種のレシピを紹介します。一つは「揚げない！里芋のコロッケ」と「いろいろきのこのなめたけ風」のレシピを紹介します。便秘には食物繊維を摂ることが大切です。本には１日に25gの食物繊維が必要と書いてあります。でも、生野菜は量があってもあまり食物繊維としては量はとれません。「生野菜のサラダを食べているから、食物繊維は十分摂れている。」とは言えません。繊維を摂るのであれば、海藻類やキノコ類が生野菜より繊維を摂ることができます。ですから「海藻とキノコのサラダ」の方が繊維としては多く摂れます。今回は「いろいろきのこのなめたけ風」で繊維しっかり摂ってみてください。
　またもう一つはコロッケです。私はコロッケも好きで、たまにいくお店では、クリームコロッケやポテトサラダのコロッケを頼むことが多いです。里芋も便秘にはいいようです。
　今回のコロッケは「揚げない！」でフライパンでパン粉を炒めてつくるコロッケです。是非試してみてくださいね。

「揚げない！里芋のコロッケ」

材料（8個分）４０kcal　食物繊維0.8ｇ／個　
・ 里芋（皮なし）　　　250ｇ
・梅干し　　　　　　　1個
・だし醤油　　　　　小さじ1
・パン粉　大さじ4、　油　大さじ1

作り方
①パン粉に油をかけフライパンできつね色に炒めて冷ます。
②ビニール袋に梅干しを入れ、種を取り細かくつぶし、
　やわらかくした里芋も入れてよくつぶし、8個に分けて①をつける

「いろいろきのこのなめたけ風]

材料（作りやすい分量）全量　約100kcal　食物繊維　約12g
・きのこ（しいたけ・舞茸・エノキ・しめじ等）　　　400～500ｇ
・ しょうゆ　　大さじ2
・ 酒・みりん　　各大さじ2

作り方
　きのこを食べやすい大きさに切って、ふたをして弱火で煮る。

管理栄養士さんからの一言
★里芋★　便秘・肥満・高血圧などの予防や粘膜の保護にも効果があるといわれています。

入院診療の費用に関して。

今回は渡邉医院での入院の際に必要な費用に関してお話します。
渡邉医院は内痔核、痔瘻、裂肛などの肛門の良性疾患の患者さんで、入院での手術が必要な患者さんに入院していただいています。内痔核や痔瘻、裂肛に対しての手術点数は前回お話したように、全国一律で決まっていますので、どの保健医療機関でも同じです。入院基本料は、病院や診療所の規模や医師、看護職員等の配置などによって異なってきます。渡邉医院は有床診療所、入院基本料は2週間までは１日722点です。1点が10円なので、722点×10円＝7220円です。患者さんの負担割合で、3割負担の方は×30％、2割負担の方は×20％、1割負担の方は×10％となります。
手術費用は、内痔核に対しての痔核根治術は5190点、5190点×10円＝51900円。痔瘻根治術は単純なものは3750点、3750点×10円＝3750円、複雑なものは7470点、7470点×10円＝74700円。裂肛根治術は3110点、3110点×10円＝31100円となります。それぞれの負担割合で、3割負担の方は×30％、2割負担の方は×20％、1割負担の方は×10％となります。
この入院基本料と手術料が主な費用になってきます。あとは、術後の抗生剤の内服薬や術後の処置などに点数が付きますが、術後の処置は52点。内服薬はそれほど高くないので、ほとんどが、この手術料と入院基本料となります。内痔核に対しての痔核根治術、痔瘻に対しての痔瘻根治術、裂肛に対しての裂肛根治術に関して、1泊2日、3泊4日の大まかな概算をパワーポイントで紹介します。

入院手術で、各保険医療機関で入院費用が異なるのは、手術の際の麻酔の方法や、その時の管理料。また医療機関の規模や人員配置の違いで、入院基本料が異なることが大きい理由だと思います。

外来診療の費用に関して。

今回は、外来を受診して必要な費用に関してお話します。
それには、まずは保険診療はどうなっているのかをお話します。健康保険で診療を行っている保険医療機関での診察に関わる費用は、2年に一度の診療報酬改定で決まっていきます。ここで、診療に関わる費用を決めていきます。
初診料、再診料、処置料、手術料、入院基本料などすべてです。国民皆保険制度があるので、保険証を持って保健医療機関を受診すると、いつでも、どこでも、誰もが、全国同じ料金で診察を受けることが出来ます。
診療報酬で決められた点数は、日本全国一律1点が10円です。医療機関によって料金が異なることはありません。ただ、指導料や管理料など、患者さんが実感できない技術料にも点数がついていますので、少しわかりずらいところもあります。
今回は、渡邉医院での外来診察を受けられる際に必要な費用に関して、例を挙げて紹介しようと思います。
初診料は診療所では282点です。したがって、282点×10円＝2820円
再診料は75点で、75点×10円＝750円、外来管理加算は52点、52点×10円＝520円となります。そして窓口負担は、3割負担の方はそれぞれの料金の30％、2割負担は20％、1割負担では10％分を支払うことになります。
例えば外来初診で肛門鏡検査のみを行った場合は、初診料282点、肛門鏡検査200点なので、282点＋200点＝482点となります。1点が10円ですので、482点×10円＝4820円。3割負担の方は4820円×30％＝1450円となり、窓口負担は1450円となります。
いろんなパターンをパワーポイントでお示しします。
このように、初診料、再診料、また、検査や処置、そして手術など、すべてに点数がつけられていて、その点数×10円×負担の％で窓口負担の料金が決まってきます。
次回は、渡邉医院での入院での治療費についてお話します。

73回目の終戦記念日を迎えて

戦争が終わって73年、終戦記念日を迎えました。

まだ73年、もう73年、感じ方はいろいろあると思います。でもこの73年間、日本は戦争をしなかったことは事実です。このことは私たちにとってとても大切なことだと感じます。

さて、私の父は、ヒロシマに原爆が投下されたとき、広島の江田島にある海軍兵学校にいました。そのすさまじい衝撃と原爆雲を体験しました。その後、広島の悲惨な状況を目の当たりにして京都に帰ってきました。

　京都に帰ってきて、旧制三高への編入試験の口頭試問の時、「今度の戦争は正しかったと思いますか？」という質問をされたそうです。父は、「貴方達教育者から正しいと教えられ、それを信じて今まで生きてきました。」と答えたそうです。父が17歳の時です。この質問の答えを探すことがその時の父の生きるテーマであり、この時に「戦争は間違っていた。」ときっぱり言えなかったことを悔やんでいたそうです。

戦争は、国の利益を守るという自衛の名のもとに、私達の知らないうちに私達の利益に関係なく進められてしまいます。私たちが平和だと感じている時代においても、私たちが戦争に対して少しでもすきをみせると、その隙間に入り込み、いつの間にか、その実態を隠しながら私達に迫り、私達を戦争へと巻き込んでいきます。そして、いつのまにか戦争を正しいものへと変えていってしまいます。戦争の恐ろしさは、そこにあります。時の為政者が、「戦争は絶対にしない」と言っても、一端戦争への扉を少しでも開くと、戦争は自分の思惑をこえて、始まり、広がっていきます。

戦後73年、私達がしなければならないのは、日本を戦争ができる国にするのではなく、なぜこのような戦争が起きてしまったのか、なぜ防ぐことができなかったのかをしっかりと検証することです。

私は戦争を経験することなく58年間生きてきました。これは祖父母や両親が戦争を経験して、今後日本では決して戦争を起こさせてはいけないという誓いのもと、平和憲法、9条を守り育ててきたからです。

戦争は、戦場で相手から銃口を向けられたとき、そして相手に銃口を向けた時、初めて戦争への真の恐怖、戦争の愚かさを感じるのだろうと思います。そして相手に向けた銃の引き金を引いたとき、その時、殺された人、殺した人、いずれもがその人たちがこれまで築き上げてきたものを全て失ってしまう。でもそれでは遅すぎます。

想像してみてください

愛する人、愛する子供、孫が戦争に行く姿を。そして戦場で人を殺し、そして殺される姿を。

想像してみてください

愛する人、愛する子供、孫が戦争で死に、棺に入って家に帰ってくる姿を。

その時の悲しみ、絶望感を。

想像してみて下さい

仮に戦争で命を落とさなくても、愛する人、愛する子供、孫が負った心の傷を。

そして、この心の傷は決して癒すことはできません。

 　私達医師は、病気に対して早期に発見して、早期に治療をすることを目指しています。また、そういった病気が起きないように、社会の環境の改善を行ってきています。平和に関しても同じだと思います。戦争へ導く可能性のあるものは早期に発見し、早期に治療しなければなりません。また、戦争が起きない環境もつくっていかなければなりません。これが私たちの医療に従事するものの使命です。
　私たち医療に係るものは、誰もが健康で文化的な生活を営む権利を保障する憲法25条を実現させ、患者さんの健康を守ることを使命としています。健康とは肉体的、精神的に病んでいないといった状態だけでなく、社会的にも経済的にも満たされている状態のことをいいます。このことを考えると、健康を守ること、そして憲法25条を実現させることと、戦争は真逆のものです。戦争はその正体をみせることなく、私達にそっと忍び寄り、そしていつの間にか戦争へと巻き込んでいく。患者さんの健康を守るためには、戦争へと進む可能性のあることは、どんな些細なことでも、反対していかなければなりません。また、憲法25条を実現させるには、個人個人が尊重され、幸福を追求する権利が保障されなければならなりません。
　このように、憲法25条を単独で守り実現させることはできません。日本が戦争をしない平和な国であること。このことを保障する憲法9条、そして、誰もが個人として尊重され、幸福を求める権利を保障する憲法13条。この憲法9条と13条があってこその憲法25条です。これらは深く結びついています。9＋13＝25です。この9＋13＝25という理念の下で患者さんの健康や命を守る取り組みを繰り広げていきたいと思います。

想像してみてください。

武力ではなく、平和憲法9条によって世界が平和になる姿を。そして心からの笑顔で幸せに暮らせる社会を。

私たちは今日の終戦記念日を、二度と戦争を起こすことなく、戦争へと導くすべてのものを排除し、世界を平和な社会にする、その誓いの日にしたい。