輪ゴム結紮法でも術後の出血は起きる！術後出血の対処法。
今日は少し怖い話と、その対処法についてお話します。
内痔核に対して手術を行う際どうしても避けられないのが、術後の出血です。
内痔核を根本的に治そうとすると、内痔核は静脈瘤なので、どうしても内痔核の流れ込む動脈を処置しなければなりません。内痔核を治すために動脈の処理をするのですが、その方法が糸で動脈を結紮したり、輪ゴムで結紮したりします。でもいずれも動脈を縛ることをします。したがって術後内痔核に流れ込む動脈の根部を縛り、切除した部分が壊死脱落していくときに動脈からの出血を起こすことがあります。このことは輪ゴム結紮法と言って、内痔核に輪ゴムをかけて内痔核を壊死脱落させる方法でも同じことです。輪ゴム結紮法だから出血を起こさないというわけではありません。
渡邉医院で内痔核に対して痔核根治術を行た場合、これまで約1％の頻度で、内痔核の根部を結紮した部分からの出血があります。この出血は術後7～10日目頃に起き、晩期出血といいます。他の施設でもほぼ同様の頻度で起きています。
痔核根治術を行った後の晩期出血の原因はなにかと考えてみますと、まずは手術手技がどうであったかです。内痔核を十分に剥離して、なるべく結紮する部分の量が多くならないようにして結紮することで晩期出血をすくなくすることができると考えています。内痔核を剥離していき、周りの靭帯を切除していくと、静脈瘤としての内痔核と粘膜、そして動脈だけにすることが出来ます。こういった状態で根部結紮をすると晩期出血はすくなくなると考えます。十分な剥離がなく、さまざまな組織をいっしょくたにして結紮してしまうと、術後の痛みも強く、出血の可能性があると思います。また晩期出血が起きるときは根部結紮した部分が壊死してきれいに脱落してくれると、晩期出血はないのではないかと思っています。晩期出血をした際に、止血術を行う際に麻酔をして出血部位をみてみると、壊死した組織器が残っており、根部結紮をした糸もあり、その分が炎症を起こして出血している場合があります。こういった患者さんを診てみると、術前の検査で貧血があったり、肝臓の機能が悪かったり、糖尿病などがあったり、基礎に何らかの病気を持った方に多い印象があります。こういったことからも術前の検査で患者さんの状態をしっかり把握しおくこともたいせつだと思います。ただ、こういった要因がないにも関わらず晩期出血を起こすこともあり、常に術後の晩期出血に対して対応ができる体制をとり、直ぐに止血することが必要です。
さて、輪ゴム結紮法では晩期出血を起こさないと思っている方がいます。輪ゴム結紮を行う時は麻酔をしなくても行うことが出来ます。また適応を間違えずに正しく輪ゴム結紮法を行うと痛みなく、比較的簡単に治療することが出来ます。ですから、輪ゴム結紮法は簡単で出血もしないと考えてしまうことがあるのだと思います。
幸いにも、渡邉医院では輪ゴム結紮法後の術後の出血はこれまで経験はありませんが、他院で輪ゴム結紮法を施行され、術後の出血で止血術を行った患者さんはいらっしゃいます。ですから、「輪ゴム結紮法では術後の出血は起きない。」というわけではありません。これまで当院で輪ゴム結紮後の出血が起きていない要因を考えてみると、まずは、あまり大きな内痔核に対して輪ゴム結紮ができないということ。輪ゴム結紮器のドラムの中に入る程度の内痔核にしか輪ゴムが欠けられないこと。内痔核の大きさがあまり大きくないということが一つあると思います。また輪ゴム結紮は万能の手術方法ではありません。これまで行ってきた輪ゴム結紮の適応が間違っていなかったことも意味するのかなと思います。また輪ゴム結紮する際に内痔核をあまり引っ張り過ぎてドラムの中に引きこんでしまって、大きく輪ゴムをかけてしまうことでも出血を起こすリスクは高まります。むりやり引っ張り込んでの輪ゴム結紮は危険ですし、こういった内痔核は輪ゴム結紮の適応ではないということになります。
このように内痔核に対して外科的に治す際にはどうしても動脈を縛ることが必要になり、このことによって、どうしても晩期出血の危険性が必ず付きまとってきます。ですから、しっかりと治療法の適応を判断して、1％の晩期出血が何時おきても、常に対応できる体制、技術をもっていなければなりません。
次回は晩期出血に対しての具体的な対処方法をお話したいと思います。少し怖い話が続きますが大切なことなので、お付き合いください。
明日の憲法記念日に寄せて
【日本国憲法 前文】
『日本国民は、正当に選挙された国会における代表者を通じて行動し、われらとわれらの子孫のために、諸国民との協和による成果と、わが国全土にわたって自由のもたらす恵沢を確保し、政府の行為によって再び戦争の惨禍が起こることのないやうにすることを決意し、ここに主権が国民に存することを宣言し、この憲法を確定する。そもそも国政は、国民の厳粛な信託によるものであって、その権威は国民がこれを享受する。これは人類普遍の原理であり、この憲法は、かかる原理に基づくものである。われらは、これに反する一切の憲法、法令及び詔勅を排除する。
日本国民は、恒久の平和を念願し、人間相互の関係を支配する崇高な理想を深く自覚するのであって、平和を愛する諸国民の公正と信義に信頼して、われらの安全と生存を保持しようと決意した。われらは、平和を維持し、専制と隷従、圧迫と偏狭を地上から永遠に除去しようと努めてゐる国際社会において、名誉ある地位を占めたいと思う。われらは、全世界の国民が、ひとしく恐怖と欠乏から免かれ、平和のうちに生存する権利を有することを確認する。
われらは、いづれの国家も、自国のことのみに専念して他国を無視してはならないのであって、政治道徳の法則は、普遍的なものであり、この法則に従ふことは、自国の主権を維持し、他国と対等関係に立とうとする各国の責務であると信ずる。
日本国民は、国家の名誉にかけ、全力をあげてこの崇高な理想と目的を達成することを誓う。』
明日、５月３日は憲法記念です。各地で憲法に関しての集会等が開催されると思います。
今、改憲問題が注目を集めています。私は、本当に憲法改正の必要があるのか、疑問を感じています。日本国憲法の底流には戦争への反省、二度と戦争を繰り返してはいけないという決意があります。今、私たちはその理念をしっかりと実現できているのでしょうか？ 物事を変えるときは、一度は実現させて、実現した時に起きる問題点を修正していく。これが順序ではないでしょうか？一度も実現させないまま、古くなったと改正してしまう。このことがおかしいと思っているのです。
さて、話は少し変わりますが、私の父は、ヒロシマに原爆が投下されたとき、広島の江田島にある海軍兵学校にいました。そのすさまじい衝撃と原爆雲を体験しました。その後、広島の悲惨な状況を目の当たりにして京都に帰ってきました。
京都に帰ってきて、旧制三高への編入試験の口頭試問の時、「今度の戦争は正しかったと思いますか？」という質問をされたそうです。父は、「貴方達教育者から正しいと教えられ、それを信じて今まで生きてきました。」と答えたそうです。父が17歳の時です。この質問の答えを探すことがその時の父の生きるテーマであり、この時に「戦争は間違っていた。」ときっぱり言えなかったことを悔やんでいたそうです。
戦争は、国の利益を守るという自衛の名のもとに、私たちの知らないうちに私たちの利益に関係なく進められてしまいます。私たちが平和だと感じている時代においても、私たちが戦争に対して少しでもすきをみせると、その隙間に入り込み、いつの間にか、その実態を隠しながら私たちに迫り、私たちを戦争へと巻き込んでいきます。そして、いつのまにか戦争を正しいものへと変えていってしまいます。戦争の恐ろしさは、そこにあります。いくら施政者が「戦争は絶対にしない」「戦争をする法案ではない」と言っても、一端戦争への扉を少しでも開くと、戦争は自分の思惑をこえて、始まり、広がっていきます。
戦後74年、私たちのなすべきは、日本を戦争ができる国にするのではなく、なぜこのような戦争が起きてしまったのか、なぜ防ぐことができなかったのかをしっかりと検証することです。
私は戦争を経験することなく58年間生きてきました。これは祖父母や両親が戦争を経験して、今後日本では決して戦争を起こさせてはいけないという誓いのもと、平和憲法、9条を守り育ててきたからです。今回の改憲論が出てくる要因は、国として、戦争に対しての反省、検証がしっかり行なわれていないことであり、戦争に対しての反省があれば決してこのような議論が生まれてくるはずはありえません。
戦場で相手から銃口を向けられたとき、そして相手に銃口を向けた時、初めて戦争への真の恐怖、戦争の愚かさを感じるのだろうと思います。そして相手に向けた銃の引き金を引いたとき、その時、殺された人、殺した人、いずれもがその人たちがこれまで築き上げてきたものを全て失ってしまう。でもそれでは遅すぎます。
想像してみてください
愛する人、愛する子供、孫が戦争に行く姿を。そして戦場で人を殺し、そして殺される姿を。
想像してみてください
愛する人、愛する子供、孫が戦争で死に、棺に入って家に帰ってくる姿を。
その時の悲しみ、絶望感を。
想像してみて下さい
仮に戦争で命を落とさなくても、愛する人、愛する子供、孫が負った心の傷を。
そして、この心の傷は決して癒すことはできません。
これらのことに対してだれが責任を持てるのでしょうか？
私たち医師は、病気に対して早期に発見して、早期に治療をすることを目指しています。また、そういった病気が起きないように、社会の環境の改善を行ってきています。平和に関しても同じだと思います。戦争へ導く可能性のあるものは早期に発見し、早期に治療しなければなりません。また、戦争が起きない環境もつくっていかなければなりません。これが私たちの医療に従事するものの使命です。
戦争をすることでだれが喜ぶのでしょうか？私たち国民はだれ一人戦争を望んでいません。
にもかかわらず、なぜこんなにも急いで、戦争法案を成立させようとするのか。なぜ平和憲法、９条を壊そうとするのか。私たちは想像できません。
想像してみてください。
武力ではなく、平和憲法9条によって世界が平和になる姿を。そして心からの笑顔で幸せに暮らせる世界を。私たちはこのことを望んでいます。
私たちはこれまで守り育てられてきた平和憲法、9条をこれから先も守り育て、さらに力を持たせ、実現させていかなければなりません。
最後に、父の書いた「痔のおはなし」の終わりに父の本質である詩を紹介します。ゲーテの「エグモント」の中で、クレーヘンが愛するエグモントを思って切なく歌う詩です。
よろこびと
かなしみと
あふるる思い
たちがたきせつなさに
なやみはさらず
天高くよろこびの声をあげ
死ぬばかり悲しむを
さちあるはただ
恋するこころ （栗原 佑 訳）
父はここで「常に広い世界の人民の苦しみ、なげき、あこがれ、たたかいを忘れずに、我々もまた人民の一人であることを自覚し、人民を恋するこころ。その幸せを身にしみて味わえるようになりたい。そのために、今やらなければならないことを迷うことなく進まなければならない。」と言いたかったのではと思います。
今、私たちは現行憲法の理念を実現させたいかなければなりません。そしてその憲法を私たち日常の暮らしの中に活かしていくことこそが、今、私たちのしなければならないことだと確信しています。
手術は頭でする。
前回、「手術を進める右手、「場」をつくる左手」というお話をしました。今日は、「手術は頭でする」というお話をしたいと思います。
父が私によく言っていた言葉に、「手術は手でするのではなく、頭でするものだ。」という言葉があります。「目の前にいる患者さん、一人一人をしっかり治していくことが大切だ。」という言葉と同様に、私の心に残る言葉です。
さて、私が大学の外科の医局にいたころ、医師になって1年目、初めてする手術は急性虫垂炎、盲腸の手術です。その頃は医師国家試験に合格して、医局に入るのが6月でした。
6月から本格的に外科医として、医師としての研修を受け、一人前の外科医に向かっての歩みが始まります。患者さんの診察の仕方、点滴の内容や指示の出し方、処方の仕方、検査の出し方、そのみかた。外科の手技としては糸結びの練習、局所麻酔や縫合の仕方などなど、様々な研修や練習が始まります。そういった研修を続け、夏休みが終わったころにいよいよ実際の手術の経験を患者さんですることになります。
その一番初めにする手術が急性虫垂炎です。手術の際は講師以上のベテランの先生が前立（執刀医の前に立って手術をサポートするので「前立」といいます。）、第一助手として指導して下さいました。同僚が手術をしていく中、急性虫垂炎の患者さんはいつ受診されるかわからないため、いつ受診されても大丈夫なように、手術のシミュレーションをいつも頭の中で繰り返し行っていました。
皮膚切開をして、筋層を広げ、腹膜を切開する。その時はどこを何を使って把持するか。また虫垂を探し確認する方法はどうするか。結腸紐をたどっていくと虫垂に到達するとか、虫垂を確認出来たら何を使って虫垂の根部を把持するか。炎症を起こした虫垂を切除したらどのように切除した断端を処理するのか。タバコ縫合はどうするか。切除した後何に注意して観察しなければならないか。ドレーンを置くのか置かないのか。閉腹する手順はどうするか。等々頭の中で何度もイメージしていきます。またトラブルが起きるとしたらどのようなことが起きるのか。起きたときの対応の仕方はどうするのか。といろんなことを頭の中で想定してイメージしていきます。
そんな中、先輩の医師がよくこんなことを言っていました。「お前、何回頭のなかで手術してきた？」手術に際しては頭の中で何度も何度も繰り返し手術をしていろんなトラブルなどのケースを想定してどう対処するかなど、常にイメージすることが大切だあること。その毎日のイメージトレーニングが手術を上達させることだということを先輩は私たち後背に教えていました。
また、手術をした後の手術記録を書くこと。これも私たちにはとても勉強になります。行った手術を振り返り、もう一度手術を頭の中で繰り返しながら、術中に起こった問題点をどう解決していったらいいかを考えるいい時間です。こういったことを繰り返すことで外科医は手術の腕を上達させていきます。
父がいった「手術は頭でするものだ。」の一つの意味はこのことです。
「手術は手でなく、頭でするものだ」のもう一つの意味は、いくら手先が器用でも、手術をする部分の解剖的な構造やどこにどのように血管が走行しているのか。手術を行う前にどのようなデザインで手術をしていったら術後の経過が良くなるか。どんなデザインにするのか。今、手術で剥離している部分はどこなのか。正しい手術層で剥離しているのか。そういったことがしっかりと頭の中に入っていて、そのことを実行できることが大切で、いくら手先が器用でも、頭がなければ手術はできないという意味を教える言葉です。
このように、実際には手術をしていなくても、頭の中では何回も何回も手術をすることが可能です。そのことを繰り返すことで、患者さんに最善の手術を提供できると感じています。
手術を進める右手、「場」をつくる左手。
10連休というゴールデンウイークが始まり、そして平成に代わり令和になりました。でもなんとなく天気は不安定でよくありませんね。連休後半を期待したと思います。
さて、今回は手術をする際の右手と左手の役割についてお話したいと思います。利き手の右手だけでなく。左手の役割が、手術を上手く、美しく進めるのに大切です。
手術を進める右手、「場」をつくる左手
私は右利きですので、メスやハサミを持つ手は右です。右手で組織を剥離したり、切除していきます。でもこの時に大切なのが左手です。手術が上手くいく行かないは左手にかかっているといっても過言ではありません。右手は手術を進めていく役割、左手は手術を進めていくための「場」をつくる役割があります。この二つが具合よく合わさることで手術を進めていくことが出来ます。
内痔核の手術の場合。
例えば内痔核の手術をする際に、コッヘルといって、組織を把持する器械があります。
まずは内痔核を切除する際にドレナージをつくろうと考えるところに、肛門縁とそこから少し離れた部分をコッヘルで把持します。この2本のコッヘルを左手がもってそれを具合よく緊張をかけながら、右手に持ったハサミで皮膚を剥離していきます。この際にハサミでジョキジョキ切っていくのではなく、左手が持っているコッヘルを具合よく緊張を持ちながら引っ張り、突っ張っている組織や靭帯を切るというよりは剥がしていくようにハサミを使うと、きれいに内痔核の根元まで剥離していくことが出来ます。
この時右手のハサミで切るではなく、左手のコッヘルを引っ張り剥がしていくといったイメージです。そうすることで手術創からの出血も少なく手済みます。どうしてもハサミで切るといった具合に進めていくとどうしても深い層に傷が進んでいき、出血の量が増えてきます。どちらかというと左手のコッヘルを引っ張ることで剥がすことが主体で、右手のハサミがそれを補助するといった感じです。また右手のハサミで組織を剥離したり切除する際に左手の指の感覚で、突っ張っているところを見つけ、そこを剥離切除を進めていくと内痔核が肛門の外に出てきて、内痔核の根部にある動脈を縛りやすくなります。このように十分に周りの組織から内痔核を十分に剥離して根部を結紮することで、術後の痛みも軽減します。
痔瘻の手術の場合。
また痔瘻の際は、左手の指で痔瘻の原因である原発口を確認しながら痔瘻の瘻管を剥離していきます。痔瘻の手術の際は二次口からメスやハサミで瘻管を剥離していくのですが、術中にその剥離が進んでいる瘻管を引っ張ることで、原発口が確認出来たり、左手に指で原発口を確認しながら瘻管を摘出していきます。このように左手は、手術の「場」をつくり、手術を誘導していく重要な役割を担っています。
止血の場合。
また、手術中の止血をする際も重要な役割をします。右手にはバイポーラといって凝固して止血する鑷子を持っています。このバイポーラで出血している部位を止血していきます。
その際にやはり左手は止血する「場」をつくる役割をします。指で手術をしている創を広げて、出血している部分がしっかりと確認できるようにします。この「場」が十分にできないと、なかなか止血することが難しくなります。やたらめったらバイポーラで凝固しても止血はできません。十分に「場」をつくり、出血部位が十分に確認できるようにして、ワンポイントで止血していきます。
このように、手術を進めていく右手、止血する右手。そしてそれを容易にするためにしっかりと「場」をつくる左手。この両方がしっかりとその役割を果たすことで手術が上手く、美しくですすめていくことができます。
話は変わりますが、私たちにとっても、そういった良きパートナーが必要なんだなと感じます。それぞれの役割をしっかり果たすこと、そしてそのどちらが欠けてもいけない。そんな関係が持てるパートナーがいるといいですね。
国が進める医師偏在是正策で具体的に何が失われるか。
前回、「医師偏在を理由に開業規制を進めている情勢について」をお話しました。そこで今日は、国が進めている医師偏在是正策がこれから押し進められていくと、どうなってしまうのか、何が失われてしまうのについて、具体的にお話したいと思います。
京都府において「医師偏在指標」、「外来医師偏在指標」はどうなっているのか。
国は医師偏在指標と外来医師偏在指標を用いて全都道府県と二次医療圏について、医師多数三次医療圏、少数医療圏、医師多数区域、少数区域、そして外来医師多数区域を叩き台として示しています。では京都はどうなっているかですが、医師偏在指標については、京都府は全国第2位の医師多数三次医療圏とされています。二次医療圏でも京都・乙訓医療圏は全国第10位の医師多数区域です。外来医師偏在指標でも京都・乙訓医療圏は全国第6位、山城南医療圏は第101位で外来医師多数区域です。
また、国は診療科別必要医師数も公表しています。国はあくまで機械的な計算としていますが、そこでも京都府は、臨床検査・脳神経外科以外は、各診療科が軒並み「過剰」と推計されています。
こういった状況を踏まえたうえで、渡邉医院が今後どうなるかを考えてみたいと思います。
医師偏在指標、外来医師偏在指標の下で渡邉医院はどうなるか？
渡邉医院があるのは京都市の上京区です。診療科は肛門科のみです。ちなみに、現在の医療法では「肛門科」と標榜することはできないため、「肛門外科」となっています。このことにも意見はあるのですが、そのことについてはまたの機会にしたいと思います。
渡邉医院は祖父の時代に開設され私の父そして、私へと継承されてきました。この90年の歴史はとても大切な歴史だと思っています。様々な診断方法や治療法。手術の仕方など歴史が培って今の技術へと進化、発展してきました。これから先もさらなる進化を遂げて、患者さんにその技術を提供していきたいと思っています。しかし、今、国が進めている医師偏在是正策が進められていくと、このことが不可能となってしまう可能性が高いと考えています。
なぜ不可能になるのか。
さて、それはなぜかということをお話します。
私は今現在59歳です。今はバリバリと脂がのって診察や治療、手術をしています。でも、今から20年経てば私は80歳になります。おそらく診察はしているだろうと思いますが、手術をしているかどうかはわかりません。
そうなったとき、おそらく私は次の世代にバトンタッチして、継承者してくれる人にこれまでの渡邉医院の歴史、その頃は110年間にもなる歴史の中で培ってきた診断技術や治療方法、そして手術方法などを伝え、さらなる進歩を継承者に託していると思います。でも国の医師偏在是正策が貫徹なれるならば、これが叶わぬ夢となってしまいます。なぜならば、今渡邉医院がある京都市は外来医師多数区域になってしまうことが考えられるからです。継承者への院長交代は「新規開業」です。その場合、外来医師多数区域ですので開業に制限がかかります。さらに肛門科は外科に含まれており、肛門科は少なくても外科が過剰だと推計されれば、外科の新規開業も制限されるかもしれません。外科には外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科などが含まれ、すべてが外科としてカウントされるからです。ですから京都に肛門科が少なくても、外科が過剰なため、新規に開業することはできません。こういったことは、すべての医療機関に当てはまることです。これまで培ってきた地域医療や技術などが、継承できなくなってしまいます。このことはとてもおかしなことだと思います。
医師少数区域での親子継承もできなくなる可能性が。
また今、医師少数区域で開業されている医師がいた場合、例えば息子さんも医師になって、研修を終えて、ある程度実績を積んで、そろそろ親の診療所を継承しようと思った時、息子さんが京都以外で働いていたとしましょう。そうすると、三次医療圏の医師少数医療圏に他の三次医療圏からの医師の確保は行わないこととすると国はしていますから、息子さんは、親の診療所を継承できないということになります。京都府外の医学部で勉強して、京都以外で研修を終え、実績を積んでいざ京都に帰ってこようと思っても、それが出来ないことになってしまいます。このこともおかしなことだと思います。
魅力的な医師、診療所が地域から消えていく。
こういったおかしなことが起き、これまで地域を支えていた魅力的な医師や医療機関が次々に無くなってしまっていくということになってしまいます。このことは患者さんにとっても、非常に不利益なことになります。
これ以外にも様々な問題が今国が進めている医師偏在是正策には含まれています。こういった問題点を明らかにして、そして患者さんの力もかりて、今進められている医師偏在是正策を止めて今なければなりません。
医師偏在が起きている本当の理由は。
今起きている医師偏在の最大の理由は、今ある日本の医療封建制度の限界だと考えています。そもそも経済的に疲弊して、人口が減少している地域では患者さんを確保できず、開業しても採算が取れません。医師多数区域から少数区域へと医師を動かしても何ら解決策にはなりあせん。医師偏在が起きてしまった理由は、これまで進めてきた国の誤った政策の結果です。
ではどうしたらいいのか。
今の医療保険制度の下で医師偏在を是正させるには、国の政策を変え、地域の経済を再生させることしかありません。でもこのことは今すぐできることではありません。それまでの間は、公立の医療機関を配置して、行政の責任で医師を確保するしかありません。医師少数区域では公的な医療機関がその地域の医療保障をカバーしなければなりません。
また、医師不足地域での開業を可能とする仕組みも検討しなければならないと思います。当該地域での医業の採算ラインを明らかにして、採算点に達しない部分の費用は全額国費で賄う制度などの創設も必要だと考えます。患者さんにとって必要な医療を必要なだけ提供するにはどういった制度がいいのか、それにはどうしていったらいいのかを考え、患者さんとともに良き方向に進めていきたいと思います。
今、国が進めている患者負担増について
今日は、今進められている社会保障の改悪についてお話して、本来あるべき姿の社会保障を取り戻す取り組みを皆さんとともにしていきたいという思いをお話したいと思います。
さて、今年の10月には消費税はその使途の変更はあるものの、消費税率が10％に引き上げられます。
消費税増税は全て社会保障に充てるということで、社会保障と税の一体改革が成立しました。しかし、現実は社会保障制度の充実とは程遠く、給付削減・自己責任ばかりが推し進められてきました。
このように、社会保障の充実か、消費税の引き上げかの、この二者択一を迫る方式では社会保障の充実は到底望めません。
国は、社会保障については「全世代型」への転換を打ち出しています。そして、「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案」のなかに、「地域共生社会」、「我が事・丸ごと」の地域づくりを掲げています。
「この我が事・丸ごと」、「地域共生社会」そのものが国の責任で行わなければならない社会保障を後退させます。
この国が描いている地域共生社会ですが、
「制度・分野ごとの『縦割り』や、『支え手』『受け手』という関係を超えて、地域住民などが、『我が事』として参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超えて『丸ごと』つながることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創っていく社会」、「他人事」から「我が事」へ「地域において、住民がつながり支えあう取組を育んでいく」。としています。
「地域共生社会」、「我が事・丸ごと」は言葉の聞こえはいいですが、この意味することは、「自分たちのことは自分達で何とかしろ。地域で支え合え。国に頼るな。」ということです。今本当に起きている現状は、国が進めている社会保障制度に制度上の問題があって起きている状況を、家族の支え合いが足りない、地域の支え合いが足りないとして、自助、互助の強化を図っています。そして、ここで示されている地域共生社会には、「公的な支援制度」といっていますが、「社会保障」とは言っていません。支援はやはり保障ではありません。支援の前提にはやはり、「自助」、「互助」があり、「保障」ではなく、「助ける」にすぎません。もしも「公的な支援制度」が「社会保障」を指すのだとしたら、社会保障は家族や地域が行わなければならない役割の「代替」肩代わりなのでしょうか？
本当はその反対で、家族や地域が、今ある社会保障制度の下で、貧しい社会保障、不十分な社会保障を「代替」してきたにすぎません。むしろ今、求められ、行わなければならないのは、自助、互助の強化ではなく、国・地方自治体の公的責任の強化ではないでしょうか。地域共生社会では、国が本来は担わなければならない社会保障を私たち自助、地域での互助にすりかえてしまっています。
このことによって、国が責任を持って行わなければならない社会保障を後退させてしまいます。
母は今月、85歳になります。年齢的なこともあって、認知症がかなり進んでいます。
先日の出来事ですが、母が一人で家をでて歩いているところを近くの交番のおまわりさんが保護して下さり、母の家までおくってくださり、そしてそのことを私に連絡してくださいました。また町内の方々も母を見守って下さっています。私だけではどうしようもないことを周りの方々が支えて下さっています。地域の人たちの見守りや支えは大切なことで、必要なことなんだなと思います。
でもこのことは社会保障ではありません。本来の社会保障はこういった地域の支え合い、家族の支え合いをすべて優しく包み込むものだと思います。どうしようもなくなる前に、公的な責任で国が国民一人一人の生活、命を支え保障しなければなりません。
今は母一人で暮らしています。高齢者の独居です。今の生活が曲がりなりにも成り立っているのは、私も母も健康であるからです。もしどちらかが病気にかかってしまうと、今の生活は、ガラッと変わってしまいます。例えば、私が病気で働けなくなると、母の生活は全く成り立たなくなってしまいます。私の祖父が「年金なんか入らなくていい」と昔言っていたため、母は年金がなく、全く収入がなくなります。冗談ではなく独居老人の孤独死になります。二人が健康であるという、いたって不安定な状況、いつ壊れてもおかしくない状況で私達の生活は成り立っています。健康である事が前提での社会になってしまっています。
1月に母が顔のヘルペスになってしまいました。痛みがあるのと、顔のヘルペスなので瞼がパンパンに腫れあがり目が開けられなくなり、見えない状態になってしまいました。自分で歩くことも、食事を摂ることもできなくなってしまいました。毎日がトイレの解除、食事の介助に追われる日々になりました。そんなこともあって、私も、仕事は何とか続けられましたが、まったく身動きが取れない状況になってしまいました。年齢的なこともあって、ヘルペスになって3か月、ようやく母も回復してきて、状況もよくなってきています。そして、私の生活も少し落ち着いてきました。このように、私たちは不安定な社会、いつ今の生活が崩れてもおかしくない社会に生きています。そして、いまの状況が崩れた時、「自分たちで何とかしろ、地域で助け支え合え、どうしようもなくなったら国が最低限の保障をしてやる。国を当てにするな。」といった、自己責任論を振りかざして、社会保障制度の理念を根本から変えてしまった、そういった間違った社会保障の理念の下で、私たちは、いつ今の生活が崩れてもおかしくない社会、危うい、不安定な生活を送っています。
こういった「地域共生社会」「我が事丸ごと」の理念が今後の医療、介護、福祉の根底に流れていってしまいます。
さて介護においては、一定以上所得がある人に対して、介護保険利用料を3割に増やすという新たな負担増が盛り込まれました。2015年の介護保険の利用料引き上げが、国民に与えた影響を検証しないまま、3割負担を求めることについて、不安の声が相次いでいます。介護保険に関して私が感じることは、介護のサービスをお金で買うといった制度は、やはりお金がなければ、その人が必要とするサービスを買うことができません。経済的な理由で、サービスを受けられなかったりしてしまいます。こういったことから、介護保険制度は社会保障ではありません。必要な介護を必要とする人に十分に提供し、それを保障する制度でなければなりません。
医療の分野では、高額療養費制度の見直し、後期高齢者の保険料軽減特例の見直し、入院時の居住費、光熱水費相当額の見直しです。
これまでも、紹介状なしに大病院を受診した場合、初診時、再診時に定額負担となり、また入院時の食事負担の引き上げが行われました。さらに75歳以上の窓口負担2割化、そして今、難病等を除く全病床で居住費の患者負担化、かかりつけ医以外受診時の定額負担導入。薬局で買える薬は保険が利かなくなったり、ジェネリック薬と先発品の差額を患者負担にする。など患者負担増が進められようとしています。
さて、これまでの患者負担増で、すでに十分な医療を受けられなくなっている患者さんもいます。
京都府内の医療機関に実施したアンケートでは、経済的理由による受診困難となるケースもあり、3割の医療機関で、治療中断を経験しているとのアンケート結果です。治療中断となった事例の多くは、生活習慣病ですが、中には悪性腫瘍なども含まれています。医療機関からの声としては、「薬が切れているはずの患者さんが受診されない。」「受診の回数を減らしてほしい。」「薬代の負担を減らしてほしい。」などと患者さんから言われることが多いと回答しています。また、「専門の医療機関に紹介や入院をすすめたが拒否された。また、「症状の重い初診の患者さんが増えた。」などと回答する医療機関も少なくありません。
このように今でさえ、本当は必要な医療を経済的な理由で受けたくても受けられないといった実態があります。
これから先、国が考えている患者負担増の計画が進められていくと、今以上に患者さんの医療機関への受診が難しくなり患者さんの命が危険にさらされることは目に見えて明らかです。
このような状況に、さらなる追い打ちとなるのが、10月からの消費税率の10％への引き上げです。このことでさらに私たち国民の生活が追い込まれていきます。
「自分たちの健康や命は自分たちで何とかしろ、どうしようもなくなったら国が最低限の保障をしてやる。国を当てにするな。」経済的格差が、命や健康の格差に直結してしまう、そういった社会にしないためにも、国民が必要とする医療を必要でかつ十分な医療を国の責任で提供し、保障していく。そういった本来あるべき社会保障を取り戻さなければなりません。
改憲問題もありますが、消費税率の10％への引き上げの阻止、そして社会保障の充実も行うためにも、7月に予定されている参議院選挙は大切な選挙になります。今の社会の流れを止め、政治を変え、そして国を変えていかなければなりません。
肛門に対しての局所麻酔の方法
前回、「局所麻酔での手術」についてお話しました。今回は、渡邉医院で行っている局所麻酔の実際の方法をお話したいと思います。
局所麻酔の目的
局所麻酔の目的は、手術の際の痛みをとるだけでなく、肛門の筋肉の緊張を麻酔でとり、しっかりと肛門を広げ、内痔核の状態や痔瘻の原発口の一の確認や瘻管の走行など、痛みだけでなく、手術を行う際に十分な視野を確保して、肛門の病気の状態をしっかりと確認して、適切なデザインのもとで手術を行えるようにすることです。十分にそして、しっかり麻酔をかけることが手術にとってとても大切なことになります。麻酔の効きの良し悪しが手術ががしっかり行えるかどうかに影響をあたえます。
私の父がまだ現役でバリバリ手術をしていた頃に行っていた局所麻酔方法をみて、それを私も同じように京都に帰ってきたころは行っていました。それをさらに十分に麻酔が効かせるのはどうしたらいいかを考えていき、今の麻酔方法になりました。
現在、渡邉医院で行っている局所麻酔法を図を見てもらいながら、お話したいと思います。
局所麻酔の方法
渡邉医院では局所麻酔薬は1％プロカインを使って麻酔しています。
表面の麻酔
肛門の麻酔ですが、肛門の表面の麻酔から行っていきます。まず、肛門の前方（12時の方向）から右側を後方（6時の方向）まで麻酔をしていきます。
前方（12時）―右側－後方（6時）
次は前方（12時の方向）から左を後方（6時の方向）まで麻酔をしていきます。
前方（12時）－左側―後方（6時）
筋肉への麻酔
表面の麻酔が終わると今度は肛門を締める筋肉の緊張をとるための麻酔をしていきます。麻酔の針を刺す場所ですが、内肛門括約筋と外肛門括約筋との境目、内外肛門括約筋構のあたりに麻酔の針を刺し、麻酔していきます。
今度は、まずは後方（6時の方向）から右側を前方（12時の方向）、そして左側から後方（6時の方向）まで時計回りに約1mlづつだいたい10か所に麻酔していきます。針を刺す深さですが25Gの針が根元まで入るまで刺して針を抜きながら麻酔薬を注入していきます。
次は同じように、時計回りに2周目の麻酔をします。今度は約0.5mlづつ同様に麻酔をしていきます。このように筋肉には3周から4周麻酔をしていきます。
手術をする部分の麻酔
最後に手術をする場所に麻酔をしていきます。内痔核であればドレナージを作る部分と切除する内内痔核部分の筋肉に、痔瘻であれば二次口の周囲と瘻管に沿って麻酔を足していきます。だいたい最初から5分程度、1％プロカインの量でいうと20ml～30mlを使かって麻酔します。これで痛みだけでなく、十分に筋肉の緊張がとれ、渡邉医院ではアイゼンハンマー氏型肛門鏡を手術の際に使うのですが、この肛門鏡が十分広げられるまでに筋肉の緊張がとれ、十分な手術の視野を確保することが出来ます。手術中に十分に麻酔が浸潤してなく、痛みがある場合は随時その部分だけ1％プロカインを足していきます。
このように麻酔をすることで、今のところ局所麻酔で手術が出来なかった患者さんはいません。
今後の検討項目
どうしても局所麻酔では最初痛みを伴います、麻酔をしたところに麻酔を足していくので、麻酔中ずっと痛い訳ではなく、途中からは痛みがなくなります。ただどうしても最初の痛みがあり、この痛みをさらに緩和していく方法は今後検討が必要と考えています。
局所麻酔での手術
渡邉医院では局所麻酔で手術を。
渡邉医院では、肛門の手術に対してすべて局所麻酔で行っています。
使っている麻酔薬は1％プロカインです。
局所麻酔の目的は痛みだけでなく、肛門の緊張をとること。
肛門の手術に限らず、手術をする際にとても大切なのが麻酔です。十分に麻酔をかけることで、患者さんにとっては手術中の痛みがなくなります。また私たち手術をするがわからしますと、十分に麻酔が効いていることで、十分に肛門を広げることができ、肛門の病気の状態をしっかり見極めることが出来ます。
肛門の手術を行う際は、患者さんの痛みを取り除くことが大切ですが、肛門の筋肉の緊張をとって、十分に肛門が広がるようにして、例えば内痔核であれば内痔核の性状をしっかり確認することが出来、適切なデザインで手術をすることが出来ます。また痔瘻では、痔瘻の原因となっている部分の確認、また、痔瘻の瘻管の走行の具合。例えば原因である原発口から二次口まで真直ぐな瘻管なのか、曲がっているのか。しっかり確認することが出来ます。このように肛門の手術を行う際の麻酔は、痛みを取り除くだけでなく、肛門の筋肉の緊張をとり、十分な視野を確保して、病気の性状や状態などをしっかり確認できるようにするために麻酔をします。
麻酔の方法にはいろいろあります。全身麻酔、腰椎麻酔、硬膜外麻酔、局所浸潤麻酔などあります。それぞれの麻酔方法にはメリットもあればデメリットもあります。そのメリット、デメリットを考え麻酔方法を選択していくことが大事だと思います。渡邉医院では、冒頭でお話したように局所麻酔で肛門の手術を行っています。
局所麻酔のメリット
局所麻酔のメリットは、肛門周囲だけの麻酔ですみますから、全身への影響が少なく、呼吸や循環に対しての影響が少なく安定しています。また、肛門周囲の麻酔だけですので、手術後は直ぐに動くことができて、渡邉医院では手術後、自分で歩いて病室まで帰っていただいています。また食事に関しても、渡邉医院では午後からの手術になりますので、朝食はしっかり摂っていただき、昼食だけは禁食です。これは、手術の際に気分が悪くなって、嘔吐などで気管に吐物などが入るといけないので禁食にしています。夕食は通常通りに好きなものを食べていただいています。
このように局所麻酔での手術は手術中の呼吸や循環が安定していること、全身への影響が少ないこと、術後も通常通りに動いたり、食事を摂ることが出来るなどのメリットがあります。
局所麻酔のデメリット
デメリットはやはり麻酔の際に何回か針を刺しながら麻酔をしていくので麻酔の際の痛みがあること。十分に麻酔が効いていないと手術中に痛みが出ること。また麻酔をした際にどこまで麻酔が効いているのかが肉眼では確認できないことなどがあります。また局所麻酔においても局所麻酔中毒が起きることもあります。局所麻酔を行う際も十分に患者さんの前身の状態を診ながら麻酔をここなっていく必要があり、局所麻酔中毒の症状があれば速やかに対応していくことが必要ですし、その準備をしておかなければなりません。
ただ、局所麻酔を行う際の痛みも、肛門周囲に何周か麻酔をしていくのですが、麻酔中ずっと痛い訳ではありません。肛門周囲の表面の麻酔1周と、肛門の筋肉の緊張をとるための1周の痛みを頑張っていただくと、肛門の筋肉への麻酔は、肛門の緊張をとるために麻酔をするので何周か麻酔をしていくのですが、麻酔をしたところに麻酔をしていくので、途中から痛みはなくなっていきます。また手術中に痛みがある場合は、直ぐにその部分に麻酔を足すことが出来、そのことで痛みを取り除くことが出来ます。
こういった局所麻酔にはメリット、デメリットがあります。
局所麻酔を手術を行うもう一つの理由
渡邉医院で局所麻酔を行っているもう一つの理由は、高齢者の方に全身への影響を少なく手術ができることです。またある程度認知症がある方でも、局所麻酔を我慢してもらえて、手術の体勢をとっていただければ、手術が可能であることです。また精神に障害を持っておられる方や、身体的に障害を持っておられる方も手術が可能で、しかも日帰り手術が可能になるため、日々の生活環境を変えることなく手術を行えることもメリットだと思っています。また、最近では抗凝固薬を内服されている方が多いです。抗凝固薬を中止することで心筋梗塞や脳梗塞などのもともと持っておられる病気が具合がが悪くなることは避けたいと思います。局所麻酔では、こういった患者さんに対しても、抗凝固薬を中止することなく麻酔をして手術を行うことが出来ます。
こういったことからも、局所麻酔で手術をすること、できることはとても大切なことだと思ています。
次回は、渡邉医院での局所麻酔の方法をお話したいと思います。
医師偏在を理由に開業規制を進めている情勢について
今回は、今国が進めている医師偏在を理由に開業規制を進めている情勢についてお話したいと思います。この政策が進められていくと、今ある良い医療が壊され、地域にいる魅力的な開業医がいなくなり、患者さんにとっても不利益になるばかりだと考えています。少し長くなりますが、ぜひ一度読んでいただき、今進められている「医療提供者改革」（私たちは今進められている国の改革を「医療提供者改革」と呼んでいます。）について考えていただければと思います。
医師偏在・開業規制について
厚生労働省が検討を進めてきた医療法・医師法の一部を改正する法律（2018 年 7 月）による医師偏在是正の具体策が〈医師確保計画ガイドライン〉と〈外来医療に係る医療提供体制 の確保にかかるガイドライン〉にまとめられ、３月 29 日に都道府県に通知されました。
１. 厚生労働省による医師偏在是正策の全体像
今後、京都府も含めた都道府県は、この通知されたガイドラインにそって 2019 年度中に「医師確保 計画」を定めることになります。
(1) 医師多数区域・少数区域等の設定
国の偏在是正策は、全国の三次医療圏と二次医療圏をそれぞれ
①医師多数三次医療圏（二次医療圏にあっては医師多数区域）
②医師少数三次医療圏（二次医療圏にあっては医師少数区域）
③そのどちらでもない医療圏の３つに分類します。その 分類に用いられるのが〈医師偏在指標〉です。
厚生労働省は医師偏在指標を従来の人口対 10 万人医師数に代わる、医師数の多寡を統一 的・客観的に把握するための「ものさし」であると説明しています。 この 指標を使って全三次医療圏・全二次医療圏をランキング化し、上位 33.3％を医師多数区域・下位 33.3％を医師少数区域と設定します。都道府県は医師少数区域において、最終的には 2036 年を目標に医師を確保する。 当面、３年～４年の計画期間で確保すべき人数は、ガイドライン上、医師数が「下位 33.3％を脱するために必要な医師の総数」です。2036 年の目標は、国が医師偏在指標から割り出した「必要医師数」を示した医師数にする。 医師多数三次医療圏（≒都道府県）の中に、医師少数区域がある場合は、他の三次医療圏からは医師の確保を行わないこととする。すなはち、自分の三次医療圏の医師少数区域は、自分の三次医療圏の医師多数区域から確保するということです。
(2) 外来医師多数区域の設定と開業規制
外来医師多数区域も設定されます。こちらはより露骨な開業規制が導入されていきます。 外来医師（診療所医師）専用の偏在指標が作成され、二次医療圏ごとにランキングし、上位 33.3％を〈外来医師多数区域〉と定めます（外来の場合は医師少数区 域は設定しない様子）。 外来医師多数区域での新規開業を希望する医師は、都道府県へ提出する届出の様式に、地域で定める不足する医療機能（初期救急、在宅、公衆衛生等）を担うことに合意する旨を記載する欄を設け、これに合意しない医師は〈地域での協議の場〉に出席させ、その結果を公表する。 尚、協議の場とは地域医療構想調整会議でも差し支えないものとされます。
(3) 医療機器も共同利用を促す
さらに、外来医療ガイドラインは医療機器の効率的な活用に関する計画についても記載しています。 地域ごとの医療機器の配置状況を可視化し、医療機器を有する医療機関をマッピングし、「共同利用」を協議する仕組みをつくる。具体的には、前述の外来医療についての協議の場を活用する。このことは、各医療機関がそれぞれがいろんな医療機器を持ち、重装備化し、それを使うことで医療費が増えると考え、共同利用することで、医療費の削減を狙っているのだと考えます。
２. 厚生労働省が示した京都府における分類・必要医師数
(1) 医師偏在指標・外来医師偏在指標のランキング
既に、厚生労働省は〈医師偏在指標〉と〈外来医師偏在指標〉を用いたランキングに基づき、全都道府県と二次医療圏について、医師多数三次医療圏・少数医療圏・医師多数区域・ 少数区域・外来医師多数区域を「叩き台」として示しています（2019 年２月 18 日第 28 回医師 需給分科会）。 〈医師偏在指標〉については、京都府は全国２位の医師多数三次医療圏となっています。 二次医療圏別では、京都・乙訓医療圏が全国第 10 位の医師多数区域。中丹・山城北・ 山城南・南丹はどちらでもない区域、丹後が全国 252 位の医師少数区域であるとしています。 〈外来医師偏在指標〉については、 京都・乙訓医療圏が全国６位、山城南医療圏が全国 101 位で外来医師多数区域であるとしています。
（２）京都府の2036年の必要医師数
一方、2036 年の必要医師数についても、示されています。 厚労省は必要医師数の定義を「将来時点（2036 年時点）において」、国が「医療圏ごとに、 医師偏在指標が全国値と等しい値になる医師数」と定義しており、その考え方ではじき出された数字です。 〈2036 年の必要医師数〉については、 2036年の京都府における必要医師数は丹後 253 人、中丹 483 人、南丹 332 人、京都・乙 訓 4375 人、山城北 1,105 人、山城南 265 人で合計 6,807 人とされました。これに対し、上位供給推計で 4,006 人、下位供給推計で 1,291 人の医師が過剰となるとしています。
診療科別必要医師数も公表 一方で厚労省は診療科偏在是正にも乗り出しています。 2019 年３月 22 日の医師需給分科会に示された「第４次中間とりまとめ（案）」には、「法 改正事項ではないが、医療ニーズを踏まえた診療科ごとに必要な医師数の明確化については、 診療科偏在の観点からも早急な検討が求められる」とあります。
既に、新専門医制度上の18 領域についての「診療科ごとの将来必要な医師数の見通し（た たき台）」が２月 18 日の需給分科会で、各診療科の都道府県別必要医師数も27 日会合において示されています。〈診療科ごとの2036年の必要医師数〉については、 例えば内科が 127,167人で 2016 年医師数に対し、14,189 人不足する一方で、精神科の 1,688 人、皮膚科の 1,414 人、耳鼻咽喉科の 1,229 人等が過剰と推計しています。 都道府県ごとの 2036 年の診療科別必要医師数では、京都府は各診療科が軒並み「過剰」 と推計されています。全体としては不足と推計される内科ですら 448 人過剰とされ、臨床検 査・脳神経外科以外はすべて過剰とされています。診療科ごとの必要医師数推計の方法について、厚労省資料はＤＰＣデータを用いて「診療 科ごとの医師の需要を決定する代表的な疾病・診療行為を抽出し、診療科と疾病・診療行為 の対応表を作成」し、そこへ人口動態や疾病構造を考慮した医師の需要の変化を推計する等して算出したものと説明しています。尚、あくまで事務局による機械的な計算（暫定版）と断っています。
３. 厚生労働省が示した京都府における分類・必要医師数
(1) 医療提供者改革―医師配置の適正化―を国はねらう
今回の医師偏在是正について、私たちは戦後医療史初の「開業規制」導入であると指摘しています。 私たち医師に署名を訴え、既に多くの医師から署名をいただいています。私たち医師がこの国の進めている開業規制に対して危機感を感じているを示しています。
あらためて、国がこのような政策を進める背景について、指摘しておきたいと思います。 2016 年 10月21日、当時の塩崎恭久厚生労働大臣が経済財政諮問会議の場で都道府県別 一人当たり医療費の地域差について、入院医療費は病床数・医師数が、外来医療費は医師数 が主な増加要因であると指摘。〈医療費の地域差半減に向けて、医療費適正化を推進〉する と述べました。 医療費の地域差半減は、「新経済・財政再生計画改革工程表」の政策目標にも位置付けられており、官邸主導の経済財政政策に厚生労働行政が支配され、この間の改革が進められていることは明白な事実です。そして地域の医療者は、それに振り回されているという状況です。 病床配置の適正化については先行して地域医療構想が 2017 年に策定されました。今度は医師配置の適正化へ、国が本腰を入れているという情勢です。私たちはこれを「医療提供者改革」と呼んでいます。
（２） 国の積年の課題である医師コントロール
医療提供者改革は、あらゆる意味での医師コントロールの手段を為政者側に握らせようと するものとなっています。医師配置の適正化は、自由開業制という憲法上の権利の制限を伴うものです。いわば「公共の福祉」のために、医師の自由は制限されても差し支えないというように、憲法解釈の変更とさえいえます。この改革は、国にとっては積年の課題でもあります。
日本において新自由主義改革（構造改革）が本格化しはじめた 1996 年、厚生省(当時)・ 医療保険審議会は、「今後の国民医療と医療保険制度のあり方について」において、「国民医 療費の伸びを国民所得の伸びの範囲内に止めることを目標」として、医療提供体制のあり方 見直しを打ち出しました。具体的には「病床数見直し」や「平均在院日数の短縮」、「保険医定年制」「保険医定数制」、診療報酬の包括化・定額化推進、「総額請負制」までが検討項目にあげられていました。国は、国民皆保険体制を維持しつつも医療費増加に歯止めをかけるため、医師・ 病床の配置と患者のフリーアクセス制限が必要と考え続けてきていました。
(3) 医療提供者改革３つの目標とは
医療提供者改革を通じて、国は３つのことを成し遂げようとしています。
① 医師の人数を地域別・専門科別に管理できるようにすること
このことをめぐって新専門医制度がなぜつくられたのかが明らかになってきています。 日本専門医機構の寺本民生理事長は３月18 日の定例記者会見で医師需給分科会の必要医 師数推計が出されたのを受け、医師偏在を防ぐための専攻医シーリングにかかわって「都道府県ではなく、診療科別でも専攻医のシーリングを設定することが有り得る」と述べました。９割の医師が取得する専門医制度の都道府県別・診療科別定員とは、事実上、都道府県別・ 診療科別の医師定数になり得ます。 開業医については、その担ってきた役割のシステム化が目指されています。新経済・財政再 生計画改革工程表が厳しく達成を求めているように計画的に養成・配置される「総合診療専 門医」が現在の開業医の代わりを担う。旧来型の自由開業制による開業医は時間経過によって淘汰されていきます。
② 医師の専門性に介入し、国のルールに則って素直に医療を提供する医師を育てること
一方で、診療報酬の算定要件に〈ガイドライン〉を導入し、国の定めた指針どおりの医療 を提供しなければ診療報酬が算定できない医療範囲の拡大が目指されることになります。新経済・財政再生計画改革工程表は一人当たり医療費の地域差半減のために「人生の最終段階に おける医療に関する患者の相談に適切に対応できる医療・介護人材を育成できる研修」の累計実施回数をＫPＩに取り入れています。さらに、今通常国会に提出され健康保険法等改正法案には審査支払機関の改革が盛り込まれ、コンピューター審査の強化、審査基準の統一化、医療の標準化が盛り込まれています。そして、こうしたことに疑いを持たない保険医を増やしていく。
③ 医師の仕事の生産性を向上させる。つまり、経済活動の活性化につながり、富を生み出 し、経済成長に資するような医師を育てること
新経済・財政再生計画改革工程表は、〈医師による診療・治療内容を含めた医療職に拠る 対応の満足度を上げる〉ための医療の生産性改革を強調しています。具体的にはバイオ医薬品の開発などを例示している。「未来投資戦略 2018 ―「Society 5.0」「データ駆動型社会」への変革 ―」（平成 30 年６月 15 日）に明らかなように、先進的医薬品・医療機器創出や、保険外サ ービスを担うヘルスケア産業の推進は、成長戦略上の重要な国策であり、地域の医療を担う医師ではなく、医療を通じた経済活動の活性化を自覚的に担う医師育成も、改革の視野にあるのではないでしょうか。
４. 何が間違っているのか、本当はどうすれば良いか
(1) 必要なデータはすべて公表されているのか？
今回の医師偏在是正策について、国はデータに基づく改革だと自信をみせているといいます。
しかし、そのデータの正しさは証明されているとは言えません。今公表されている資料・デー タだけでは、指標の正当性を確認することは出来ません。つまり、主権者である国民が検証・再現し得るだけの情報は公開されていないからです。そもそも国は医師は不足しておらず、偏在しているだけだとの立場ですが、その根拠すら、検証可能な形で主権者に示してきたとは考えられません。ましてや医師偏在指標や診療科別必要医師数の計算に用いたデータや途中式などは一切公表されておらず、信用できません。
(2) 医師偏在の本当の理由を議論しない厚生労働省
〈医師多数区域〉での開業や医師確保を規制しても、少数区域での開業や就業が進むこと にはつながりません。医師偏在の理由について、国は根本的な議論を避けたまま、私たち医師の自由にすべての責任を負わせようとしています。私たち医師が自由勝手に開業しているから医師の偏在が生まれるのだ。すべての責任は医師にあると言わんばかりです。医療制度は社会保障であり、国が人々の生 命と健康を守る義務を果たす仕組みです。強制的に都市部の医師を地方へ赴任させるようなやり方は間違っています。 医師偏在が起こる最大の理由は医療保険制度の限界にあります。日本の医療保険制度は、経済が疲弊し、人口減少している地域では患者が確保できず、採算がとれないため、開業できない状況です。したがって今の仕組みのまま医師偏在を是正する方法は唯一、地域経済を再生させることしかありません。しかしそのことは直ぐに解決できるわけではありません。そこで、それまでの間は、公立医療機関を配置し、行政の責任で医師を確保するしかなありません。民間の医療機関とは違う、公的医療機関の役割が必要になります。 にもかかわらず、未だに国は公立医療機関を縮小する政策ばかり進めています。国保直営診療所はじめ、公的な医療機関がその地域の医療保障をカバーできるようにするべきです。 加えて、医師不足地域での医業を可能とする仕組みの創設も提案したいと思います。当該地域における医業の採算ラインを明らかにし、採算点に達しない分の費用は全額国費で賄う制度を創設すべきです。 そもそも、医師の働き方改革における1860 時間という「上限規制」（それは規制でなく過労死合法化に過ぎません）などというとんでもない話が真面目な顔で提案されてしまう背景には、厚生労働省は医師たるもの国民の医療のために犠牲になって当たり前と考えているからではないでしょうか。同様に、医師は規制され、自由を制限されて当然の存在と国は考えているのか もしれません。 とりわけ、開業医については、「働かせすぎの勤務医」に対し、「決まった時間だけ働いて往診をしない開業医は多い」などと揶揄し、勤務医の働きすぎも、医師偏在が解消しないのも、まるで開業医が悪いかのような論調が作られつつあります。ここにも開業医と勤務医との分断。医師と患者の分断といった手法が持ち込まれています。私たちは、開業医・勤務医の現場から反論するとともに、地域の患者さんの声も力にして、今回の医療提供者改革を徹底的に批判し、対案の提案を行い続けたい。
パッククッキングの洋風、和風の献立を紹介します。
今日は4月27日。いよいよ10連休のゴールデンウイークが始まります。皆さんはどう過ごされるでしょうか？
京都は、今日は少し寒く、風が強いですがいい天気です。まずまずのゴールデンウイークの始まりですね。
今日ラジオを聴いていると、この連休どうしますか？のアンケートの結果を紹介していました。第3位は旅行、第2位は帰省。そして第1位は家でゆっくりするという結果だそうです。
私も、4月30日、5月1日、5月2日は通常通りに渡邉医院は診療しますし、入院の患者さんもおられるので、旅行には行かず、家でゆっくりの第1位のグループです。この連休に東京にいる息子や娘が帰ってくる（アンケート第2位ですが）と言っているので、どこか近場に行ったり、食事をしに行ったりしようかなと思います。
さて、5月のレシピはパッククッキングののレシピをいくつか紹介してきました。今日はその総締めくくりで、それぞれのレシピを組み合わせた献立を紹介します。それぞれのレシピについては、これまで紹介してきたレシピをご覧ください。
「洋風献立」
洋風献立は、コーンクリームスパゲティ、豆とツナのトマト煮、ゆで卵とブロッコリー、蒸しパンの四品を使った献立です。
１人分 約750kcal、たんぱく質35ｇ、食物繊維10g
「管理栄養士さんからの一言」
防災（調理）
災害に備えて、普段食べ慣れている食材で常温保存できるものをストックしましょう。
缶詰・レトルト・乾物など使ったら買い足して置きっぱなしにしないようにします。
チョコレートやコーヒーなど甘いものや好きなものも大切です。
水も貴重になるので調理での使用はなるべく少なくします。
「和風献立」
和風献立は、鶏じゃが、高野豆腐とお揚げの煮物、切り干し大根とわかめの煮物、ご飯、安倍川風マカロニの五品です。
１人分 約800kcal、たんぱく質30ｇ、食物繊維 10g
「管理栄養士さんからの一言」
パッククッキング
災害の時、キャンプで、1人暮らしの方、つくりおきにといろいろな場面で使える調理法です。
高密度ポリエチレンのポリ袋に生の食材を入れ、お湯で袋ごとゆでて加熱します。
一つのお鍋で複数の料理が一度にできること、洗い物が少ないこと、保存しやすいことなど
たくさんのメリットがあり、普段の食事でも便利です。
