前回、「第73回日本大腸肛門病学会総会を終えて。」で痔瘻に関して今後の検討課題等についてお話しました。今回は、裂肛に関して感じたことをお話します。
やはり、裂肛に関してはまずは保存的治療が第1選択です。特に排便の状態をよくすることが、裂肛の治療に対して大切な治療であることは、だれも疑うことのない一致した意見です。そのうえで裂肛に対して手術治療を行う。
この考えは基本的な考えです。排便の調整、便秘下痢等を改善させる。そして痛みによって強くなった内肛門括約筋の緊張を軟膏等で保存的に治していく。このことで多くの裂肛で悩んでられる患者さんは治っていきます。
そこで、問題となる課題が、いつ裂肛が治癒したと判断するかです。例えば手術した際は、手術創が治って、痛みがなくなった時を一応治癒と判断しています。ただ、ここで難しいところは、「転んでも怪我しないように傷を治すことが出来ない。」と同じで、裂肛の根治術をしても、どうしても硬い便が出たり、頻回の下痢をした時は、どうしても傷がつきます。裂肛になるということです。ただ、裂肛の根治術をしているので、肛門の緊張はとれ、治り難い原因である皮垂や肛門ポリープも治しているので、次の便を柔らかく具合よく出ることで自然に治っていきます。肛門をもとの状態に戻したということでは、治癒したと考えていいと思います。
しかし、今日来られた患者さんの質問で、難しい質問を受けました。「私はこれまで、何回か切れたり治ったりしているのですが、これは、私が慢性裂肛になってしまったということでしょうか？」という質問です。この答えはなかなか難しいと思います。患者さんにとっては、切れたり治ったりを何年も繰り返しているので、私は慢性の裂肛になってしまったと心配される。このことはとてもよくわかる心配です。なかなか難しい！！慢性裂肛になると、常に深く潰瘍状になった裂肛が存在して、さらに裂肛を繰り返すことで皮垂や肛門ポリープを併発しています。また、内肛門括約筋の緊張も強く、硬い便がでたり、下痢だけでなく、柔らかくて形のある便で、通常なら裂肛とならないような便でも痛みが出る。また症状としては、排便時の肛門の痛みだけでなく、排便後も痛みが持続して、その持続時間が長くなっていく。こういった状態になった裂肛を慢性裂肛と言います。したがって、排便の調整や肛門のの緊張をとるように軟膏を使っていても症状は軽快せず、手術の適応となる裂肛を私たちは慢性裂肛います。でも患者さんは、ここまで悪くならなくても、何年も切れたり治ったりを繰り返すことで、自分は慢性裂肛になってしまったと思ってしまう。よくわかります。そこで問題となるのが、「いつ裂肛が治癒したと判断するか。」です。少し詭弁になってしまいますが、「転んでけがをする。でも自然に治っていく。また転んだら怪我をする。これを何年も繰り返していたら、慢性の傷というでしょうか。慢性の裂肛では、いくら具合よく便が出ても痛みがあり、深く潰瘍状になった裂肛が常にある状態です。排便時に痛みがないという時は裂肛は治っているということですよ。」とお答えしています。何度も繰り返しになりますが、裂肛の治癒判断は難しいです。
やはり最終的には便の調整をして、排便時に切れないように、裂肛にならないようにしていくことが裂肛の治療や際はと防止に一番大切なことだと思います。