今回は痔核根治術後の痛みに関して、日本大腸肛門病学会雑誌に投稿し掲載された論文を紹介します。
以前、このことに関しての学会発表の内容を紹介しましたが、今回はそれを論文にしたものを紹介します。
以前から、肛門の診察の際の指診で肛門のしまりが強い患者さんほど術後の痛みが強いのではないかという、手術をする際の経験的な感触がありました。このことを科学的に証明しようと、肛門のしまり、内肛門括約筋のしまりを反映する最大肛門静止圧を測定して。その値と術後の痛みにつて比較して検討した論文です。結果は、やはり最大肛門静止圧が高い患者さん、つまり肛門のしまりが強い患者さんほど痛みが強いという結果です。肛門のしまりが強い患者さんは、肛門の緊張をとってあげる処置を加えることで、術後の痛みが楽になるという内容です。2000年の論文で少し古い論文ですが、今の手術の後の痛みをとる基本となる内容を書いた論文です。参考になればと思います。
痔核根治術後の疼痛についてー特に術前最大肛門静止圧による術後疼痛の比較検討ー
日本大腸肛門病学会雑誌 第53巻第4号 241－243 2000
抄録
痔核根治術後の疼痛について、術前最大肛門静止圧との関係を検討した。［対象］平成１０年９月から平成１１年３月までに痔核根治術を施行した１４６例を対象とした。［方法］術後３時間後の疼痛の程度を「痛くない」、「少し痛い」、「痛い」、「とても痛い」に分類し、疼痛の程度と最大肛門静止圧との関係を比較検討した。［結果］①術前の最大肛門静止圧について、「痛くない」群（８８．５±３６．５ｍｍＨｇ）と「痛い」群（１１８．９±３８．０ｍｍＨｇ）との間で有意差を認めた（ｐ＝０．０１６）。②術前最大肛門静止圧が１００ｍｍＨｇ未満の群と以上の群との間で、術後３時間後の疼痛に有意差を認めた（ｐ＝０．０１２）。以上より術前最大肛門静止圧が高い症例では、術後疼痛の出現する可能性が高く、内圧を下げる工夫で、さらに術後の疼痛を緩和できると考える。
論文
はじめに
内痔核に対する痔核根治術術後の疼痛は、手術を受ける患者にとって一番の不安であったり、また手術に迷う最も大きな原因である。当院のアンケートでも手術にふみきれない一番の原因は「術後の疼痛が心配」（７０．５％）であった。最近、手術術式の進歩や、術後の処置などでその痛みは緩和されてきているが、避けては通れない問題である。同じ術式を同一術者で施行しても患者個々で、疼痛の程度は一定していない。肛門内圧（静止圧）が正常より高い症例のなかに術後強度疼痛の発生頻度が有意に高かった１）との報告があるが、術前から術後の疼痛について簡単に、しかも客観的に予想できる方法があるかどうかについて注目し、術前の最大肛門静止圧と術後の疼痛との関係を詳細に検討した。
対象および方法
対象は、平成１０年９月から平成１１年３月までに術前に最大肛門静止圧を測定し、痔核根治術を施行した１４６例（男性７６例、女性７０例、平均年令４８．３才）である。方法は、術前に最大肛門静止圧を測定、術後３時間後に疼痛の有無を「痛くない」、「少し痛い」、「痛む」、「とても痛い」の４段階に分類し、疼痛の程度と最大肛門静止圧との関係を比較検討した。当院では全例１％プロカインによる局所麻酔下に手術を施行しており、麻酔の影響がなくなった時点で比較する必要があること。また、術直後と術後３時間後に疼痛の有無にかかわらず「先取り鎮痛」及び術後の疼痛緩和の目的で全例インドメタシン座薬５０ｍｇを挿入している。また鎮痛剤の内服は術後３時間後以降に、疼痛の有無によって内服をしてもいらっている。したがって、比較する際に条件を同じにする意味で、術後３時間後の疼痛を比較検討した。
痔核根治術施行部位数と術後の疼痛との関係についても検討した。肛門内圧検査にはコニスバーグ社のカテーテル型圧力トランスデューサー（Ｍｏｄｅｌ Ｎｏ．Ｐ３１）を用い、被験者を左側臥位にして肛門縁よりトランスデユーサーを挿入し、引き抜きで内圧を測定した。手術は同一術者がおこない、術式は半閉鎖術式で行った。
結果
術後３時間後の疼痛の程度はそれぞれ、「痛くない」が８５例（５８．２％）、「少し痛い」４０例（２７．４％）、「痛む」２０例（１３．７％）、「とても痛い」１例（０．７％）であった。
１）痔核根治術施行部位数と術後３時間後の疼痛
痔核根治術施行部位数と術後疼痛の関係は、「痛くない」、「少し痛い」、「痛む」、「とても痛い」の順に１箇所ではそれぞれ３１例、１４例、３例、０例。２箇所では、３５例、１７例、１０例、１例。３箇所では、１９例、９例、７例、０例であり、それぞれの群の間にはχ検定で有意差は認められなかった。
２）術前最大肛門静止圧と術後３時間後の疼痛
疼痛の程度と術前最大肛門静止圧との関係は、「痛くない」と答えた患者の術前最大静止圧のは８８．５±３６．５ｍｍＨｇで、「少し痛い」１００．９±３８．０ｍｍＨｇ、「痛む」１１８．９±３８．０ｍｍＨｇ、「とても痛い」１６０ｍｍＨｇであった。統計学的検討（ｔ検定）では、「痛くない」と「少し痛い」および、「少し痛い」と「痛む」との間には有意差を認めなかったが、「痛くない」と「痛む」との間には有意差を認めた（ｐ＝０．０１６）。
また、最大肛門静止圧が１００ｍｍＨｇ未満（８５例）と１００ｍｍＨｇ以上（６１例）とで比較すると、１００ｍｍＨｇ未満では、「痛くない」５７例（６７．１％）、「少し痛い」２２例（２５．９％）、「痛む」６例（７．０％）、「とても痛い」０例（０％）に対し、１００ｍｍＨｇ以上では、「痛くない」２８例（４５．９％）、「少し痛い」１８例（２９．５％）、「痛む」１４例（２３．０％）、「とても痛い」１例（１．６％）で、１００ｍｍＨｇ未満の群のほうが１００ｍｍＨｇ以上の群より有意に術後の疼痛が軽度であった。（χ検定、ｐ＝0.0126）
考察
痔核根治術後の疼痛は、手術術式の進歩や術後の創処置、管理の発達などで緩和されてきている。しかしながら、この術後の疼痛対策は痔核根治術を施行する上でさけてはとおれない問題である。同じ術者が同じように手術を施行しても、術後の疼痛は患者個々でまちまちである。また手術を施行するうえで、患者が一番心配しているのもこの術後の疼痛である。実際当院で、「手術をするにあたってなにが一番迷った原因でしたか？」のアンケートをとったが、回答のうち７０．１％はやはり術後の疼痛であった。このことからも術前から、術後の疼痛の程度を客観的に把握できる指標が存在するか否かについては注目すべきである。術前の肛門最大静止圧が正常より高い症例に、術後強度疼痛を認めることが多いと報告しているものもあり１）、今回術前の肛門最大静止圧と術後疼痛、特に術後３時間後の疼痛について比較検討した。また、痔核根治術施行部位数と術後の疼痛との間に最大肛門静止圧以外に関連があるかについても検討した。
まず、術後３時間後の疼痛と、痔核根治術施行部位との関係をみると、１箇所、２箇所、３箇所のいずれも痛みの程度の分布は同じで、それぞれの群の間に有意差は認めなかった。当初術手術施行部位が少ないほど術後の痛みが軽度であると考えていたが、術後３時間後の痛みは、施行部位数とは関係がないことが判明した。ただ排便時の痛みに関しては、手術施行部位数が少ないほうが軽度である印象はあり、今後の検討が必要である。
術後３時間後の疼痛の程度と術前最大肛門静止圧との関係をみてみると、「痛くない」と答えた患者の術前最大肛門静止圧は８８．５±３６．５ｍｍＨｇであるのに対して、「痛む」と答えた患者の術前最大肛門静止圧は１１８．９±３８．０ｍｍＨｇで、それぞれの群の間では有意差を認めた。したがって、肛門の緊張も術後の疼痛に影響を及ぼす一つの要因と考えられる。
次に術前の最大肛門静止圧が１００ｍｍＨｇ未満の群と１００以上の群との間で術後３時間後の疼痛について比較した。これは術前に術後の疼痛の程度を予測するために比較した。内圧を１００ｍｍＨｇで分けたのは、最大肛門静止圧の正常値は各施設によって多少異なるが、正常値の上限が１００ｍｍＨｇ以下が多いので、２），３），４）これをもとに２群に分けて比較した。結果は、１００ｍｍＨｇ未満では、「痛くない」と答えた症例が多かった。このことから術前の最大肛門静止圧が１００ｍｍＨｇより高い症例では術後の痛みが出現する可能性が高いことが示唆される。
以上より、術後３時間後の疼痛は痔核根治術を施行した部位の数ではなく、最大肛門静止圧が深くかかわっていることが考えられた。肛門内圧の高低ですべて痛みの程度が解るわけではないが、術前に最大肛門静止圧を測定することで、ある程度術後の疼痛を予測することができることは明らかである。術前の最大肛門静止圧が、正常より高い症例（１００ｍｍＨｇ以上）では、術後の疼痛の出現する可能性が高いので、内圧の高い症例に対してどう対処していくかが今後の問題となる。このような症例に対して、消炎鎮痛剤などによる「先取り鎮痛」を考慮したり、術前のストレッチングを十分に行い、術後の過度の括約筋の緊張を予防する必要があると考える。また最近、裂肛に対してニトログリセリン軟膏を使用することで、内肛門括約筋の緊張をとり、内圧を下げることで治療する方法や５）、ボツリヌス毒素を肛門部に局注することで、これもまた内肛門括約筋の緊張をとり裂肛を治療する方法が行われてきている。６）これらはいずれも内肛門括約筋の緊張をとる作用があり、術前の最大肛門静止圧を下げる効果がある。今回の我々の結果を考慮すると、最大肛門静止圧が術前に高い症例では、これらの方法を用いることが有効と考えられる。
文献
１）辻 順行，高野正博，黒水丈次：痔核術後の疼痛の解析と対策．日本大腸肛門病会 誌 52：519ー523，1999
２）河 一京：直腸肛門内圧同調 Videodefecography による排便障害の検討ー Rectoceleを中心に．日本大腸肛門病会誌 48：289ー300，1995
３）Jen-Kou Lin：Anal Manometric Studies in Hemorrhoids and Anal Fissures.Dis Colon Rectum 32 ：839-842,1989
４）M.Pescatori,G.Maria,G.Anastasio,et al：Anal Manometry Improves the Outocome of Surgery For Fistula-in-Ano.Dis Colon Rectum 32：588-592,1989
５）岩垂純一：裂肛の病態と、その治療：最近の知見を中心に．日本大腸肛門病会誌 50：1089ー1095，1997
６）D.Gui,E.Cassetta,G.Anastasio,et al：Botulinum toxin for chronic anal fissure.THE LANCET 344：1127-1128,1994
索引用語：内痔核、術後疼痛、最大肛門静止圧