12月に入って一気に季節が進んで、寒さの厳しい「冬」本番になってきましたね。12月はクリスマスや忘年会など様々なイベントがある月です。楽しい年末を過ごしたいものです。
さて今回は再発した内痔核に対しての再手術に関して少しお話したいと思います。
渡邉医院に受診される患者さんの中に「これまで何回か痔の手術をしたけれど、また再発してしまった。」と言って来られる方がいます。何回も手術。このことは患者さんにとってはとても辛いことです。できれば一回の手術でスッキリ治って、その後再発しないようにしてあげたいと思っています。
ただ、どうしても排便習慣の改善が出来なかったなどの原因があると、どうしても内痔核が再発してしまうことがあります。最終的には内痔核の治療後に一番大切なことは排便習慣です。手術をした後は、医師はそこをしっかり治していかなけれはならないと感じています。
でも再発した患者さんを目の前にした場合は、やはりもう一度手術等をして根治しなければなりません。では再発した内痔核をどう手術などの外科的治療で治していくか。それを考えていかなければなりません。
再発の二つのパターン
さて、内痔核の手術をした後、再度内痔核が再発して脱出してくる内痔核には二つのパターンがあると私は考えています。
前回手術とは別の部位の内痔核が脱出するパターン
一つは前回手術した部分と別の部分の内痔核が脱出してくる場合です。内痔核の好発部位は決まっています。肛門の3時7時11時の方向、つまり左、右後ろ、右前の3箇所です。これは痔動脈が肛門のこの3箇所に走っているからです。どんどん血液が流れ込んでくる場所でこの3箇所に内痔核はできます。
内痔核の手術適応は、排便時に内痔核が脱出してきて押し込まなければならない第Ⅲ度の内痔核と、常に脱出したままになり押し込むことが出来ない第Ⅳ度の内痔核です。
例えば1回目の手術が肛門の3時の内痔核を手術したとして、残る7時と11時の内痔核が次第に悪化して脱出するようになり、再発する場合です。この場合は厳密には再発ではなく、新たに別の部位の内痔核が悪くなったということです。
この際は、診察した際も「ここは前回の手術では手を付けていなかった内痔核だな。」と解ります。その場合は、初回の手術同様に、手術の方法が決まってきます。第Ⅲ度の内痔核の場合はその内痔核の性状で痔核根治術やジオンによる四段階注射法での痔核硬化療法をするかを選択して手術方法を決めます。ですから目の前にある内痔核をどうするかを考えます。
前回手術した部分と同じ部位の内痔核が再発するパターン
もう一つのパターンは、前回手術した部分と同じ部位が脱出してくる再発パターンです。
この場合は、初回の内痔核が脱出してきた時と同じように、肛門上皮を含めて内痔核が脱出してくるパターンと、内痔核が発生する粘膜部分のみが脱出してくるパターンがあります。また最近では行われなくなりましたが、ホワイトヘッド手術と言う手術をした後の再発は肛門全周に直腸の粘膜が脱出してきたり、一部の直腸の粘膜が脱出してくることがあります。
ですから前回手術をした部位と同じ場所が再発した場合は様々な脱出パターンがあります。そのパターンに対して最適と考える手術をしなければなりません。そこが再発した際の再手術での難しいところです。やはりさまざまな経験が必要となってきます。
同じ部分の再発に対しての手術
初回同様に肛門上皮も含めて内痔核が脱出してくる場合は、その脱出する状態でもう一度痔核根治術が必要であったり、またはジオンによる痔核硬化療法でも治療可能なこともあります。
また内痔核の粘膜部分が脱出してくるパターンではジオンによる痔核硬化療法や脱出してくる部分の大きさにもよりますが輪ゴム結紮法で治療することが可能なこともあります。
またホワイトヘッド手術後に粘膜が脱出してきた場合は、ホワイトヘッド手術で失われた肛門上皮を再形成しなければなりません。例えばSSGなど、皮膚弁を作って新しく肛門上皮を形成する手術が必要になってきます。
このように脱出してくる粘膜の状態、大きさなど考えて、様々な方法を考える必要があります。また一つだけの方法でなく、いくつかの手術方法を組み合わせて最善の治療法をしていく必要があります。
一度手術した肛門であることを忘れてはいけない
ただいずれのパターンの再発に対して手術をする場合は、一度手術をした肛門であることを決して忘れてはいけません。目の前に脱出してくる部分だけをみてそれを単に切除した場合、場合によっては肛門狭窄など、新たな不具合を生んでしまう原因になってしまいます。
必要かつ十分な手術を
どんな手術でも必要でかつ十分な手術を行うことが大切です。「十分」は根治性を求めること、また「必要」は機能を十分に残すということです。根治性を求めながら、機能を損なわないように手術すること。このことはどんな手術を行う場合にも大切なことですが、特に再発した内痔核に対して再手術を行う時には、さらにこのこと考えて手術を行わなければなりません。